美国的公立和私营医院 孰优孰劣？

美国医院协会2012年更新的2010年医院年度调查报告显示，在4,985家社区医院中，私营的非营利性医院最多，为2,904家，私营的营利性医院其次，为1,013家，剩下的由州政府和地方政府所属的公立医院为1,068家；其它类型的医院则为一些非社区医院包括联邦政府医院，非联邦所属的精神病医院，非联邦所属的长期护理院等等。这里我们仅谈论社区医院，从数据中可以看出，私营非营利性医院的数量几乎分别为私营营利性医院和公立医院的三倍。

公立医院是由联邦、州或地方政府拥有的医院，接受政府的资助来覆盖医院的运营成本，该类型的医院往往公益性比较强。

私营营利性社区医院，顾名思义就是投资者拥有的医院，美国最大的私营医院连锁是Hospital Corporation of America (HCA)，在全美和英国共拥有163家医院和110家外科手术中心，其经营的目的就是给投资者带来最大的经济利益。

那么，如何来定义私营非营利性医院呢？在1969年之前，美国国税局要求医院如果能够提供慈善服务就有资格免征联邦所得税，并且还享有其它好处，如可获得慈善捐赠及免税债务融资等。社区医院为了有资格获得联邦政府的免税地位，它必须证明该机构的运营具备“慈善功能”，即其盈利部分不能给予任何股东或个人，不得在政治活动中代表任何候选人进行游说工作；这些盈余必须用来改善医疗设施，加强病人护理，增加医疗培训，教育和研究等。此外，私营非营利性医院还可能获得州和地方政府所得税豁免，包括物业，销售税等，但州和州之间并没有统一标准。美国新闻与世界报道评选出的“2011-12年度荣誉榜”最佳医院中，几乎所有的17家医院，其中包括马萨诸塞州总医院和布列根和妇女医院，均为私营非营利性医院，唯一例外的是在西雅图的华盛顿医学中心的教学医院，为州属的公立医院。

公立和私营，到底哪种类型的医院更胜一筹呢？这取决于我们从哪个角度来看待这个问题，至今业内有许多研究发表，却始终没有统一的意见。

Steffie Woolhandler 和David Himmelstein 博士于2004年在加拿大医学协会杂志上发表了文章，题目为 “The High Costs of For-Profit Care”，指出了“即使是最诚实的医院，精心挑选利润回报丰厚的病人和服务是成功的关键，而满足社会的需求往往威胁到医院的利润”，他们举例说明了在当时的付费制度下，营利性医院只提供最为赚钱的心脏和骨科医疗，而且这种现象在全美遍地开花。

美国政府问责办公室在2005年的一份报告中调查了加利福尼亚州，佛罗里达州，佐治亚州，得克萨斯州和印第安纳州五个州的私营营利性医院，非营利性医院和公立医院有关免费医疗的情况，发现：在四个州里，公立医院都投入了相当大的费用比例用来提供免费医疗，比营利性医院和非营利性医院都多，而多数情况下，非营利性医院比营利性医院提供的免费医疗要多，但在各类型的医院中，这些免费医疗服务都集中在少数的几家医院里。

同年，在“Health Affairs” 上发表了由Jill R. Horwitz研究的文章，讨论了不同类型的医院提供服务类别的差异性，结果显示，营利性医院最有可能提供相对有利可图的医疗服务，公立医院是最有可能提供相对盈利少的服务，非营利医院兼于其中；而且营利性医院比其它两种类型的医院对服务利润变化的敏感性也更高。

哈佛医学院在2006年宣布，非营利性医院在治疗充血性心脏衰竭，心脏发作和肺炎方面持续跑赢营利性医院，而联邦公立或者军队医院甚至表现得更好。

但2008年发表在“Changes in Health Care Financing & Organization”上由斯坦福大学Karen Eggleston带头的研究却得出了不一样的结论，报告证明了营利性医院和非营利性医院在医疗质量上并没有统计学意义上的差别，这个医疗质量体现在死亡率和不良事件的发生率，该研究还比较了非营利性医院和公立医院，结果表明，公立医院的医疗质量要差。

穆迪评级机构在2010年非营利性医院展望的报告中提到，许多非营利性医院比营利性医院更依赖于州或者联邦政府预算的决定，因为非营利性医院有很大比例的服务是提供给来自联邦医保，联邦补助计划和需要慈善免费服务的病人的。

事实上，自1986年出台了联邦紧急医疗护理和劳动法（The Federal Emergency Medical Treatment and Labor Act ，EMTALA) ，无论哪种类型的医院按照法律都有义务提供慈善医疗服务，因为该法要求所有拥有急诊室并参加联邦医保的医院必须无条件地接受病人治疗或者转送至其它有能力看护的医院，无论这个病人是否支付得起医疗费用。这其中，公立医院自然要承担得更多一些。虽然在美国大家都崇尚自由市场及公平竞争，但如果医院的竞争仅仅是靠价格竞争来体现的话，所有医院必将趋利而舍弃不赚钱的服务项目，结果必将导致医院无法满足社区人民的复合需求，也不符合医疗机构本身还存在公益性质这一特点。所以近年来，随着医改力度的加大，非营利性医院也越来越倾向于商业化运作以提高运营绩效，而营利性医院也更注重医疗质量，病人体验和社区形象的修建。

目前流行的问责制医疗组织（Accountable Care Organizations，ACOs) 已经引起大家的日益关注，这是美国政府最为推崇的一种新型服务模式，它要求参与合作的各类型医疗机构为指定人群的健康负责，彼此协调患者在各个医疗机构之间的治疗，其最终目的是提高医疗质量及降低医疗成本。笔者认为，营利性和非营利性医院，公立医院如果能够彼此配合，互相补充，整合资源，集合调控，共同为社区人民谋福利，这才是未来发展的大趋势，因为所有医院服务的终极目标都应该是病人至上。