张焕祯：大陆该向台湾医疗学什么？

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【导读】

尽管台湾健保亏空、“血汗医院”新闻频发，但以价廉优质著称的台湾医疗体系仍然值得许多医疗体系学习。

台湾坜新医院院长、联新国际医疗集团总执行长张焕祯在接受中国健康界专访时表示，台湾健保改革17年来的经验中，80%都可以为大陆借鉴，因为大陆正在发生的，台湾都曾经发生过，而大陆完全可以将台湾视作一个小小的试点，从中学习成功经验，也避免重蹈覆辙。而可资借鉴的经验，包括医疗控费、医院评审、医保审查以及全科医生培养等方方面面。

张焕祯对大陆医疗体系十分了解。他1995年创立台湾坜新医院，2000年便在上海成立了大陆总部；2002年在上海成立了大陆首家台资医院--辰新医院；2012年，上海禾新医院成为海峡两岸经济合作框架协定（ECFA）签订后的大陆首家台商独资医院。

在他看来，大陆有13亿的人口，如果医疗需求全部都往大医院跑，不仅医疗成本高，医疗服务也会做不好。所以现在大陆非常需要在基层社区做好全科医疗，也就是能够有一个处理小病、鉴别大病、提供健康指导的全科家庭医师。而坜新医院是台湾接待与培训大陆全科医师最多经验的教学医院。

张焕祯的另一个身份，是国务院深化医药卫生体制改革专家咨询委员会委员。他强调，乐意把在台湾医疗卫生领域所累积的宝贵经验与大陆伙伴分享，协助推动大陆医疗卫生体制改革。

台湾经验最易借鉴

“在全世界所有国家和地区中，台湾医疗体系的经验是大陆最容易借鉴的。”

中国健康界：看病贵、看病难，医患冲突不断升级，大医院人满为患，基层医院孱弱……这些都是中国大陆正在经历的医改难题。而台湾的医疗在很长时间里都被认为是世界上医改最成功的医疗体系之一，您认为大陆可以借鉴台湾的医改经验吗？

张焕祯：台湾医疗体制改革很多经验大陆是可以借鉴的。大陆现在很多情形和当初台湾很相似：老百姓就医习惯和30年前的台湾是一样的；医生的行为习惯和台湾15年前的情况比较相似；很多大陆医院的硬件已经和台湾现在的医院一样。

中国健康界：具体而言，台湾医疗体制改革的经验有多少可以被大陆借鉴？

张焕祯：从绝对的角度看，台湾医疗体制改革，实际上有1/3的内容大陆可以完全借鉴，有1/3可经过微调借鉴，剩下的1/3需要大调整才可以借鉴或者完全不能执行。粗略看来可借鉴的内容为66%。实际上，如果再仔细地研究台湾医改，也仔细地研究大陆，经过修改和调整后，约80%的东西是可以借鉴的，只有约20%的情况不适合大陆。从相对的角度看，与全世界其他国家和地区比较，台湾的医改经验大陆是最容易借鉴的，也是最匹配的。

中国健康界：您提到台湾医疗体制改革80%的经验大陆可以用，具体来说都体现在哪些方面？

张焕祯：简单地说有几个方面，第一个是医疗费用控制；第二个是医院质量控制和评价；第三个是监管，也就是医保审查制度；最后是台湾的全科医生培养等。

控费：低成本高质量

过去17年来，台湾用最低的成本达到了最高的质量。这是台湾医改非常成功的地方。但台湾医疗费用控制的问题就在于过于严格，而且已经导致医院成本不足以维持质量。

中国健康界：今年是台湾健保改革实施第17年，台湾在医疗控费效果方面是出了名的。在这方面，大陆如何借鉴？

张焕祯：过去17年来，台湾用最低的成本实现了最高的质量。可以这样说，台湾的医疗是全球投资回报率最高的地方，老百姓用最少的钱得到了最好的照顾。这是台湾医改非常成功的地方。

台湾从1995年实施全民健保，有计划、分步骤地推行总额预付制度，到2002年已全面推行。台湾总额预付的推行效果比较好，5、6年前就已经控制住了医疗费用。但台湾也因此淘汰了好多经营不善和规模不够大的医院。原来台湾有800多家医院，后来剩下400多家，淘汰掉将近一半。所以我个人的建议是，大陆最好发展渐进总额预付制度，但又不要影响医院发展。

中国健康界：在实施总额预付过程中，医院有动力吗？台湾在实施总额预付方面是否对医院有奖励？这也是大陆目前面临的问题。

张焕祯：在台湾，如果健保局给医院的评价好就会给予奖励。我建议中国大陆应该把激励制度设计好。但现在大陆在医保激励上有问题，评价标准不统一，而且有很多障碍。

中国健康界：在大陆，部分医院把总额费用的任务下放到科室，台湾有这样的现象吗？

张焕祯：在台湾，控制医疗费用不是用一种方法，而是用多种方法。最重要的是，这个问题是院长负责的范畴，医生不用考虑经营，科主任也不用。所以，改革后最不好过的就是院长。院长应该有非常高的管理能力。

中国健康界：台湾在控制医疗费用过程中有没有产生过问题？都有哪些？

张焕祯：问题是有的，医疗控制费用应该有限度的。巧妇难为无米之炊，要想马儿肥，还要马儿不吃草--这是不可能的。

台湾医疗费用控制的问题就在于过于严格，而且已经导致医院成本不足以维持质量。首先医院在总额预付下要控制成本。其次，在评鉴机构和健保局的监督下，医院又要保证质量，而且无法推诿病人。这样下来，医院只能缩减规模、缩减病房，或者一些小的医疗机构无法维持运转。为什么去年开始，台湾大医院都在缩减床位和裁剪科室，而且有些小医院倒闭了？原因就在于此。台湾医院以前是浪费严重，现在是不断地压缩费用。

医院评鉴：公平公正真做到

台湾医院评价做得非常好，真正能做到公正公平，这在大陆还是比较难。其实过去台湾评鉴也不是现在这样公正的。

中国健康界：刚才提到，台湾医院质量控制和评价是大陆可以借鉴的，现在大陆也在重新对2011年以后评为三甲的医院进行评审。台湾医院质量控制和评审具体来说是怎样的？

张焕祯：先说说质量控制，在台湾评鉴机构和健保局都控制医院的质量。首先台湾所有医院都要强制接受评鉴，评鉴机构不管成本如何，只管医院的质量。另外，健保局对医院是既管质量，也管成本控制。比如说，假如医院为了控制成本推诿病人，健保局就会受到病人投诉。医院受到健保局三次处罚后，健保局就会和医院解除合约。这对医院来说是很关键的，因为病人完全自付看病太贵，所以病人是不会看没有医保的医院的。

关于医院评鉴。台湾医院评鉴做得非常好，真正能做到公正公平，这在大陆还是比较难。

其实过去台湾评鉴也不像现在这样公正，评审的时候也会有很多小动作，到处请客吃饭，吃吃喝喝。台湾医院评鉴做了十几年，现在完全不同了。现在是评鉴机构单线通知医院，当天评鉴完后马上出分数，然后提交给第三方机构，没有办法改变结果。到后来，医院的精力不是放在请客吃饭上了，而是放在了提高医院服务质量上。

医保：每一笔都审查

健保局对医院每一笔医保资金使用情况都会审核，审核完毕才可以决定是否给医院钱。如果有问题，它完全可以不给医院钱。这个制度是站在病人立场上的。

中国健康界：大陆现在也在探索总额预付，希望通过医保部门控制医院医疗费用。但一个重要的问题是，医保没有这方面的动力。台湾医保对医院的审查是怎样的？

张焕祯：台湾医保的审查制度很严格。健保局对医院每一笔医保使用情况都会审核，审核完毕才可以决定是否给医院钱。如果有问题，它完全是可以不给医院钱。这个制度是站在病人立场上的。

另外，健保局对医院一视同仁。也就是说，不管是大医院还是小诊所，只要病人看病，病人付的钱都是一样的，但前提是医院或者诊所的能力和设备必须达到相应的统一标准。只要医院达到一定能力和规模，就可以申请医保，而且得到的待遇和其他医院都是一样的。

受压榨的“血汗医院”

现在台湾最大的缺点是，由于政治力量的介入，没有精算成本制度。政府是讨好老百姓的，只会去压缩医院。这样，医疗服务机构得不到适当的待遇。

中国健康界：台湾现在实施的是全民医保制度，大陆也正在建设全民医保。您对此有何建议？

张焕祯：台湾现在施行全民医保，无论是大病小病还是病什么都保，病人没有所谓“灾难医疗支出”。但台湾的问题就在于，保险没有准入，保险项目太多，医保个人自付太少。

我的建议是，大陆首先一定要控制医疗费用，像现在二级医院、三级医院不断扩张，国家将来会无法承受。另外，个人缴费比例应该适当提高，或者能建立一个动态的调整机制比较好。

中国健康界：目前台湾在医保制度方面最大的问题是什么？

张焕祯：最大的缺点是，由于政治力量的介入没有精算成本制度。政府是讨好老百姓的，只会去压缩医院。这样，医疗服务机构得不到适当的待遇。造成的后果就是医院每年就是固定的钱，也不能请更好的医生或者购买更好的设备，因为这样就超过了预付额度。医院又不能不让病人看病，假如被病人投诉的话，被罚三次就会失去和健保局的合约。医院因此受到严格的控制，甚至是压榨。因为医院成本太紧张，所以一直压榨医生，又因为病人一直告医生，所以出现了内外妇儿“四大皆空”的现象。不过健保局也已经作出了调整，今年会拿出40亿新台币，支持这四个科的发展。

全科医生最优秀

台湾的全科医生是非常优秀的。医学生毕业后，接受台湾住院医师培训，成绩最好的才能进家庭医生科。培养全科医生一定要用最好的医院、最好的学生，并且给医生最好的待遇。

中国健康界：您说到随着大医院的规模受到限制，台湾社区医疗也发展起来了。现在台湾都是什么样的医生在社区和基层工作？

张焕祯：台湾在社区基层服务的医生并不比大医院的差，因为都是从大医院出来的。台湾的规定是这样的，医生在大医院做到一定程度，如果上面没有编制名额，再优秀，还是要离开医院，需要到二级医院、次级医院或者基层社区医院去工作。这样，基层医生都是从大医院出来的，医生素质是有保障的。所以台湾基层的医生水平非常高。

从构成比例上看，台湾所有医生当中有50%的医生在医院服务，50%的在基层服务，医生可以根据自己的需求自由选择。其中，基层里50%是全科医生。

中国健康界：在医院里，台湾普通患者是先看全科还是专科？

张焕祯：大家自由选择。现在台湾大医院看全科医生的比以前少了，因为基层医生中全科医生的力量很强大。

中国健康界：基层50%的比例都是全科医生，在台湾什么样的人才可以担当全科医生，水平有保障吗？

张焕祯：台湾基层全科医生，我们又叫“家庭医生科”。顾名思义，病人在家里附近看病就好了。全科医生在台湾是非常优秀的。医学生毕业后，接受台湾住院医师培训，成绩最好的才能进“家庭医生科”。我们也用最好的医院培养全科医生，而且没有全科医院评价是通不过的。

中国健康界：台湾全科医生的发展经历了多长时间？

张焕祯：台湾家庭医生科已经有30年的发展历程，但最近10年才发展起来。

中国健康界：大陆也越来越重视全科医生缺少的问题。现在大陆也在推行家庭医生制度，并且在加大力度培养全科医生。对于全科医生培养您有什么意见？

张焕祯：现在大陆培养全科医生是“5+3”的模式，但是培养时间过于长。我认为，要想培养足够多而合格的全科医生，一方面要在医学教育上下功夫，培养全科医生；另一方面还要训练现有的全科医生。

但现在大陆大医院都不愿训练全科医生。台湾全科医生为什么这么好？因为台湾全科医生一定是在最好的医院训练。所以，越是没有人做的科，越要开展。培养全科医生一定要用最好的医院、最好的学生，并且给医生最好的待遇，带头起来就好了。另外，台湾的评鉴体系也非常重视全科。如果医院没有全科，医院评鉴方面就不会通过。

所以我还要强调，全科医生一定是在最好的医院训练。全科是很难的，医生是要综合要看全诊的，不是“什么都会做、什么也不会做”，全科的学问还要比内科高。

中国健康界：现在大陆的全科医生不仅短缺，待遇也不是很高。提高全科医生收入是否也对人才培养有好处？台湾的家庭医生收入是怎样的？

张焕祯：我认为提高全科医生的待遇收入一定会对人才培养有好处，有激励的作用。台湾全科医生的收入很高，每个月少则15万人民币，好的能到40万人民币。全科医生白天和晚上都在看病，星期天也看病，因为病人需要。

好医生不用职称来评

台湾只分住院医师和主治医师，没有什么正高级、副高级之类的职称。医生接受完住院医师训练后，就申请住院医师，一辈子就安安心心做医生，不用担心写论文、上职称的问题。

中国健康界：这样看，台湾的医生很优秀。但衡量标准是什么？大陆的医生都有头衔之分，大家看职称分高低，评职称也是医生一件很头疼的事，也花费了很大精力。

张焕祯：在大陆，医生都是拼职称、拼论文。但台湾只分住院医师和主治医师，没有什么正高级、副高级之类的职称。医生接受完住院医师训练后，就申请住院医师，一辈子就安安心心做医生，不用担心写论文、上职称的问题。

实际上，台湾教育质量和医生评鉴体系已经给民众做了保证，大家形成了统一的认识--主治医师就是最有水平的医师。在台湾，主治医师是最大的，医院里院长和副院长是行政职位。比如我在医院，牌子就是“张焕祯医生”而不是“张焕祯教授”或者“张焕祯院长”，教授和院长和看病是没关系的。

另外，台湾的主治医师不用考试。大家看你是哪家医院的主治医师，就知道医师的水平了。比如台大的主治医师，即便这位医师不在台大看病，到了别的地方，大家都知道是台大的主治医师，就认为他是最好的。所以在台湾，医院的牌子会跟着医生走。

中国健康界：台湾医院对医生有没有科研方面的要求？

张焕祯：也有要求，比如台湾坜新医院等大型医院就有科研。但台湾医生搞科研很简单，和服务是分开的，和服务不挂钩，另外做评价。对病人来讲，他只关心医生的服务，只关心医生看病好不好，和科研没有关系。有的医生看病很好，但从来不做科研，那他就可以到二级医院，也很快乐，因为他看病看得好。

最优秀的学生学医

台湾对医学生是非常尊敬的。因为一个医学生需要经过12年才能熬到主治医师，是不容易的，而且是最优秀的学生。

中国健康界：台湾医生这么优秀和台湾的医学教育有关系吗？现在大陆医学人才十分紧缺，但医学生良莠不齐，医学院还在不断扩招。台湾的情况是怎样的？

张焕祯：在台湾，高中最好的学生99.9%都读医学。全台湾学制统一是7年，没有其他学制，医学生不用读研究生，学位是MD(DoctorofMedicine)。

中国健康界：大陆现在医学校扩展比较严重，台湾医学院招生情况是怎样的？

张焕祯：台湾医学院招生规模是受控制的，规定数量是1300个学生，这个招生规模已经保持20年了，不随便改动，而且只有医学教育有这样的政策。台湾传统观点认为，医生照顾病人的身体是最重要的，因此医生这个职业也很受认同。另外，这和台湾日治时代的传统也有关系。日治时代台湾最优秀的人发展受限，但日本统治者鼓励学医，所以形成了最优秀的学生读医科这个传统。

台湾医学生毕业后，还要进行3-5年的住院医师训练，每一个人都必须接受，而且非常严格。所以，台湾对医学生是非常尊敬的。因为一个医学生需要经过12年才能熬到主治医师，是不容易的，而且是最优秀的学生。

不是拿掉医生的收入

医保只压缩医院的费用，医院自己内部消化，但是给医生的待遇不能离开市场价格。这点前提是医生自由流动，由医院和医生的契约关系来保护。

中国健康界：据我们了解，台湾和大陆一样，人们都不愿意为医生的服务付费，这是为什么？和文化有关系吗？

张焕祯：在台湾，这个问题是源于台湾日治时代，那时候也是以药养医，病人去看医生，没有服务费的概念，主要是开药、拿药。病人已经习惯了拿药打针才给钱，认为自己付的是药钱和针钱。

这实际上也和中国人的传统有关系。比如我们传统的中医就没有诊疗费的概念，看重的是医生给病人开了什么方子和药。

中国健康界：现在大陆正在大刀阔斧地进行医药分开改革，取消药品加成，以避免医生的灰色收入。对此你怎么看？

张焕祯：我不是很赞成现在改革方式，特别是医生收入这块。如果拿掉医生的收入后一定要用其他方式补。以前台湾也是这样的，但是财政根本就不够。

后来，台湾的改革是拿掉医院的收入，而不是拿掉医生的收入。医保只是压缩医院的费用，医院自己内部消化，但是给医生的待遇不能离开市场价格。

中国健康界：台湾的医生目前收入情况如何？

张焕祯：和15年前相比，台湾医生的收入有所下降，因为健保定的价格比以前少了。以前医生收入是平均收入的10-20倍，现在是5-10倍，还是很高的，但还有降低的趋势。不过我们也看到了最近健保拿出钱来要补贴“内外妇儿”科，下一步应该有一个转向的过程。

自由执业是台湾医疗“最大成就”

医生自由执业可以说是台湾最大的一个成就。医生在自由执业的环境下有谈判的权利。如果医生的权利受到损害无法忍受，可以选择到别的医院。而医生是一家医院最宝贵和最重要的资源，医院会想办法保留这个资源。

中国健康界：为什么医院不能随便压缩医生的收入，其前提是不是医生的自由流动？因为存在一个流动的劳动力市场？

张焕祯：是的，台湾的医生是不靠开药来赚钱，医生和医院的关系是契约关系，医生的价格是根据市场价格讲好的。现在中国大陆的问题是，医生和医院签了合同之后没有谈判权。台湾是可以允许医生自由流动的，这样医生就有了谈判权，如果不满意这家医院就可以另选其家。

中国健康界：台湾医生一直是自由执业吗？

张焕祯：台湾最大的成就之一就是医生是自由执业，符合资格的医生可以开诊所，他们有足够的积极性和自主性，看的病人越多，赚钱就越多。当然，台湾的监管和审查也到位。只要医生不乱开药、乱看病，看病越多越赚钱，所以医生当然愿意看病。

我们可以比较一下收入。在医院服务的话，台湾医生一个月收入20万左右新台币，出去开个诊所医生一个月收入可以达50-60万新台币。当然，这两种方式带给医生的回报不一样。前者可以带给医生更多名气，后者可以带给医生更多收入。

中国健康界：那么在台湾医院工作的医生，是否可以同时为不同医院工作？也就是我们说的“多点执业”？

张焕祯：台湾很早就可以多点执业。20年前开始，只要接受过完整的训练，台湾医生在医院的两个专科都可以同时执业。再后来就是可以同时在多家医院执业。台湾的执业开放后，很多在医院工作的医生，晚上也在家里给病人看病。

另外，台湾没有户口，医生到哪里工作都一样。而且台湾医师执业证也没有任何限制，只要不要同一天在两家执业就可以。在技术上，电脑系统可以允许医生马上从医院转到另一个医院。比如一个医生临时到另一个诊所去看病，在网上操作就可以，不用去相关部门登记。