JCI疼痛管理标准在骨科术后病人中的应用

2010年2月我院顺利通过JCI评审，成为我国首个获得JCI认证的三级甲等综合医院。该组织认证标准涉及医院管理和以病人为中心的临床医疗标准，疼痛管理是其重要内容之一。可以更好地控制病人疼痛，提高病人的生活质量，最大程度体现对病人的人文关怀，减少并发症，提高手术的成功率。

想法起因

疼痛是绝大多数骨科疾病共有症状又是许多骨科疾病首发症状。骨科手术创伤大、术后对病人体位有非常严格的限制及术后石膏绷带固定、神经组织炎性水肿等更易发生疼痛，术后1～3天内疼痛发生率极高，达到90%以上，术后疼痛及其应激反应，将对机体多个方面带来不良反应，直接影响术后康复，导致的机体病理生理改变也不容轻视。护理人员应帮助病人面对及处理疼痛以增进病人的舒适感。有时对病人而言，缓解疼痛比治疗原发病更重要，无痛是现代医学的基本要求。JCI疼痛管理标准：JCI标准按照医院重要职能将内容分为“以病人为中心的标准”和“医疗机构管理的标准”2个部分，共分14章。主要在“病人和家属的权利（PFR）”、“病人评估（AOP）”、“病人服务（COP）”和“病人及家属的教育（PFE）”这四个章节中涉及疼痛的内容。

JCI疼痛管理标准总则

(1)、疼痛筛查和疼痛评估的对象为住院病人和急诊病人。

(2)、医生与护士协作对病人进行疼痛评估。进行疼痛评估的护士应为本院注册护士。处理疼痛的医生应为本院执业注册医生，并通过上海市“麻醉药品临床使用与规范化管理”培训。

(3)、疼痛筛查和疼痛评估时主要使用“数字疼痛分级法（NRS）”、“Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R）”、FLACC疼痛评估量表(face legs activity cry and consolability behavioral pain assessment tool)。

(4)、医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施。

(5)、医生应对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整治疗计划。

(6)、经疼痛治疗仍无法控制的，应向疼痛专家请求会诊。

(7)、疼痛筛查和疼痛评估的结果及疼痛治疗的措施和结果等记录在病史中。

(8)、在疼痛治疗前，医生应与病人及家属进行充分沟通。在制定疼痛治疗方案时充分考虑病人和家属的要求及其风俗文化和宗教信仰等情况。

(9)、医生对病人及家属进行有效疼痛管理知识的介绍，使病人及家属配合并参与疼痛治疗过程。教育病人和家属的过程记录在病史中。

(10)、临床医生应学习和更新疼痛的相关知识和诊疗常规，以适应临床工作需要。病区内设有有关疼痛的宣传资料和标识，在患者就诊、住院、手术期间，由医生和护士向患者及家属进行疼痛知识的健康宣教，使其走出疼痛认识的误区。患者主动参与疼痛评估与处理，护士及时记录病人每天的疼痛感受及评分，收集后绘制疼痛程度变化曲线，为疼痛的治疗提供准确依据。医生根据“疼痛评分变化图”即时调整临床镇痛方案，及时观察、及时处理镇痛治疗不良反应，并针对患者具体病情制定有效的个体化镇痛治疗方案，将疼痛降低到最小化。让病人快速恢复健康。其实建设无痛病区，并非意味着入住的病人一点疼痛也没有，不只是为止痛而止痛，关键是推广对疼痛的标准化、规范化管理治疗，来控制病人疼痛、增加患者住院围手术期有效睡眠和提高病区疼痛护理满意率，给予患者人性化服务。

疼痛评估方法：

1.数字疼痛分级法（NRS）（图1）：

(图1：数字疼痛分级法)

数字疼痛评分法(NRS)中0表示无痛，10表示最痛，数字越大表示越痛，要求患者从0到10的11个点中选择最能代表其疼痛强度的数字。NRS方法简便，容易被患者理解，而在实际应用过程中，患者大多认为NRS的尺度难以掌握，描述抽象，个体理解随意性较大，护士认为给患者宣教比较困难，可能会造成评估的结果不够准确。针对这个缺点，在培训护士疼痛评估技能时，注重实效，规范评估语言，如“张先生，您好，我是您的责任护士，不知道您现在是否有疼痛的感觉？”；“现在有0——10分11个等级，0分代表您一点也不痛，10分代表您感到最痛，您认为您现在的疼痛感觉能打几分？”

2.Wong-Banker面部表情量表法（图2）

（图2：Wong-Banker面部表情量表法）

是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。这种评估方法简单、直观、形象易于掌握,不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。在骨科病区疼痛评估中，我们首选NRS法，如病人不能理解，则采用Wong-Banker面部表情法。

3.FLACC量表

FLACC疼痛评估量表(face legs activity cry and consolability behavioral pain assessment tool)是用来评估儿童术后疼痛强度的工具，但已被引用于评估认知障碍老年人的疼痛。该工具包括5个条目：面部、腿、活动、哭叫、可安慰性。每一条目0分～2分．总分0分～10分。在骨科术后病人中该评分量表应用较少，当NRS和Wong-Banker面部表情量表法均无法评估病人时，采用此方法。可在翻身时评估病人，触摸和变换体位,以确定疼痛情况,评估身体紧张度和抵抗性，同时观察评估面部情况，腿部活动等。观察至少5分钟。观察外露的身体和下肢。让病人复位或观察活动性。评估身体紧张和肌肉僵直程度。1、疼痛评估病人术后接受护士的疼痛评估。每小时评估一次，评估频率为：全麻手术病人，连续4小时；硬膜外麻醉病人，连续3小时；局麻病人，仅需1次。疼痛≥3分即通知医生；疼痛≥5分，医生必须作出处理，护士每4小时评估一次，直到疼痛＜5分。用药后观察疗效，口服给药后1小时后再评估；静脉、肌注后半小时再评估。手术当日护士需要每班评估，评估分值、疼痛处理和再次评估情况需及时记录在疼痛评估单上。医生根据护士评估结果，即时调整临床镇痛方案，及时观察、处理镇痛治疗不良反应，并针对患者具体病情制定有效的个体化镇痛治疗方案，将疼痛降低到最小化。

疼痛评估

病人术后接受护士的疼痛评估。每小时评估一次，评估频率为：全麻手术病人，连续4小时；硬膜外麻醉病人，连续3小时；局麻病人，仅需1次。疼痛≥3分即通知医生；疼痛≥5分，医生必须作出处理，护士每4小时评估一次，直到疼痛＜5分。用药后观察疗效，口服给药后1小时后再评估；静脉、肌注后半小时再评估。手术当日护士需要每班评估，评估分值、疼痛处理和再次评估情况需及时记录在疼痛评估单上。医生根据护士评估结果，即时调整临床镇痛方案，及时观察、处理镇痛治疗不良反应，并针对患者具体病情制定有效的个体化镇痛治疗方案，将疼痛降低到最小化。

镇痛方案

目前我科应用多元化镇痛。术前镇痛：疼痛出现前给药以提高痛阈，使用西乐葆1#bid。术中镇痛：局部浸润，鸡尾酒方案（得宝松，罗哌卡因，吗啡）。术后镇痛：镇痛药物的联合使用（帕瑞昔布，塞来昔布），打破按需给药的旧观念采用按时给药。

患者教育

疼痛是病人的主观感觉，要改变过去认为“手术后疼痛是正常的，病人应忍耐疼痛不该抱怨”的陈旧观念，并真正地落实在实践中。疼痛是无益的，免于疼痛是病人的权利。病人应报告疼痛，医务人员应向病人询问、评估、治疗疼痛。无痛病区也是疼痛宣教基地，除了张贴、布置各类宣教资料外，科室也会定期地组织疼痛健康教育，告知病人如何评估疼痛、疼痛治疗的重要性、如何正确服用止痛药、如何预防不良反应、以及合理的使用吗啡类药物不会成瘾。