掌握病历书写七大误区 防范医疗纠纷

病历在鉴定过程中起着举足轻重的作用，也是医患纠纷中最重要的物证。由病历书写基本点入手，医生应学会自我保护和自我监督防范医疗纠纷。针对病历书写的常见误区，谈几点看法：

误区一：门诊病历较住院病历不重要，个别情况口头告知即可。

卫生部2002年9月1日颁发的《病历书写基本规范》（试行）明文规定：门（急）诊病历首页内容包含药物过敏史，初诊病历应包括诊断及治疗意见和医师签名。但到目前为止，经常见到过敏史空白、医师签名难以辨认、诊断空白的病历。而门诊在青霉素过敏皮试检验时即发生过敏性休克的患者并不罕见，我们曾遇到因未做急救药物准备而延误患者抢救引起的纠纷。

例如，有一高度怀疑胰腺炎的患者，接诊医生口头告知该病急性发作的危险性，住院留观或转上级医院治疗，病历未做相应记载。后病人拒绝治疗回家后死亡。家属以告知不明状告医生，而医院因门诊病历记载不全有口难辩。

误区二：出院后医嘱不重要，门诊随诊，定期检查即使不写病人也知道。

例如，股骨骨折术后，因出院时医嘱不明确，患者一年未取钢板，因硬力性作用继发骨折而引起诉讼。

误区三：保留病历原貌不重要，涂改病历反正由上级大夫承担责任，我只是奉命行事。

例如，涂改病历或重新改写病历，进入诉讼后为伪造证据的行为，改动者为直接责任人，情节严重者负法律责任。

误区四：医学本身允许有失误，手术并发症，如感染、失血性休克、损伤部分内脏，在术前谈话已书面告知，以后发生与己无关。

例如，术后并发症不追究责任是在诊疗行为无明显过失的情况下考虑的，而不包括放任这种行为发生的情况。例如对盆腔恶性肿瘤广泛转移的患者，已发生严重粘连的情况下，手术视野暴露不良，损伤输尿管是很难避免的，但对一般情况下损伤应追究责任。

误区五：接诊病人交接手续不重要，反正不影响治疗。

例如，某外伤病人由急诊科处理转出时血压为50/70mmHg，意识清楚；而数分钟后转至某手术科室血压为0mmHg，深度昏迷后死亡。以后对急诊阶段抢救措施是否得当发生争议。急诊坚持病人转出时是好的，手术科室强调患者病情严重，手术效果不佳。病历记载交接时间模糊，未精确到分钟，给院方带来不必要的麻烦。

误区六：术中出现新情况需改变手术方案，对家属或患者告知不重要，反正家属不懂医。

见于未在术中、术后告知的情况下行子宫次全切术（切除一侧附件），不符合基本医疗规范。例如，切除输卵管是为了解除水肿，但手术记录未见记载。在未告知家属及无常规手术记录的情况下摘除年仅24岁青年女性部分附件，明显违背医疗原则，医院的任何解释都是苍白的。

误区七：病人主诉有外伤史，即出具外伤性的诊断。

来医院就诊的患者当中，很多是涉及损伤程度的认定和伤残等级的赔偿，夸大伤（病）情，甚至诈病，自伤的并不罕见。以外伤性血尿为例，患者可故意以经血或牙龈出血混入送检尿样。如果仅凭其口述腰部外伤史，结合血尿即作出下肾挫伤的诊断是不确切的。因此即使不谈结石、感染等因素亦可出现血尿以及影像学等辅助检查的缺如，肾挫伤的诊断应带问号或保守一些，写血尿待查。此外，临床门诊仅依据患者主诉头部钝性外力外伤史后听力丧失或下降，仅以主观电测听检查结果，就诊断为外伤性神经性耳聋的案例屡见不鲜。还有轻度鼓膜穿孔问题，建议拍片及部位描述后存档，否则愈合后无据可查。而这类诊断一旦成立，致伤者是要负刑事责任的。

因此，呼吁同行们下笔时要慎之又慎。

打赏