中国首部以「缓解」定义糖尿病的专家共识要点摘要，一文全！
健康界刘雪丽
近年来因为生活方式的改变，超重及肥胖的患病率逐年升高，这不仅导致了我国糖尿病患病率的升高，而且使糖尿病变得越来越年轻化。
2 型糖尿病（T2DM）一直被认为是一种遗传因素与环境因素相互作用所致、以高血糖为特征的进展性疾病，需要长期使用降糖药物治疗。有临床研究结果显示，无论是通过生活方式、药物治疗和代谢手术干预，均可减缓糖尿病前期发展到糖尿病，或使已经发生的高血糖逆转并停留在正常水平（T2DM缓解）。因目前尚无任何措施通过阶段性干预，可有效终止T2DM 自然病程，保持T2DM缓解状态需要持续的干预措施。
2021年9月30日，由北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授和上海市第十人民医院邹大进教授牵头制定的《缓解2型糖尿病中国专家共识》（下称《共识》）正式在《中国糖尿病》、《中国全科医学》专业学术期刊同期发布，旨在帮助我国临床医生在超重或肥胖T2DM患者中，规范开展缓解T2DM的临床诊疗工作，使患者获得安全、有效的干预措施。本文对《共识》中提出的缓解2型糖尿病具体建议进行了汇编与说明，具体内容如下。
推荐1：
T2DM缓解的定义采用2021年美国糖尿病协会（ADA）“2型糖尿病缓解的定义和解释”中对T2DM缓解的定义。（证据级别4，推荐级别D）
T2DM缓解是指患者在无降糖药物治疗的情况下，血糖仍可处于达标或正常状态。2021 年ADA 发布“2型糖尿病缓解的定义和解释”，建议将患者停用降糖药物至少3 月后，HbA1c<6. 5% 作为T2DM缓解的标准。但在有些情况下，如存在血红蛋白变异、疾病影响红细胞生存时间以及HbA1c检测方法不规范等，HbA1c不能反映真实血糖水平，可以用空腹血糖（FBG）<7. 0 mmol/L或通过连续葡萄糖监测（CGM）估算的糖化血红蛋白（eA1c）<6. 5%，作为T2DM缓解的替代标准。在确定处于T2DM缓解后，仍需要每年复查HbA1c。
推荐2：
T2DM缓解与纠正肥胖或显著改善体重、脂肪肝、脂肪胰、IR、高胰岛素血症相关，并与纠正高糖毒性及胰岛β细胞去分化与转分化相关。（证据级别2a，推荐级别：B）
推荐3：
积极进行体重控制，使BMI达到正常水平。T2DM伴肥胖患者建议减轻体重≥10 kg（最好＞15 kg）或减重≥10%。（证据级别2a，推荐级别：B）
推荐4：
采用“ABCD”法评估T2DM 缓解基本条件。（证据级别4，推荐级别：D）
A（Antibody）抗体：谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）及其他胰岛相关抗体阴性，表示患者无自身胰岛破坏的免疫反应。
B（BMI）：患者 BMI≥2kg/m2（或腰围男性＞90 cm、女性＞85 cm）。
C（C肽）：C1即空腹C肽≥1.1 ng/ml、餐后2h C肽≥2.5 ng/ml 时，表明尚存一定的β 细胞功能，有T2DM 缓解的基础。C2即（Complicationreview）并发症评估。如患有心血管疾病（CVD）和严重视网膜病变，需进行心肺功能评估，避免高强度运动，以免发生意外事件。如患有慢性肾病（CKD），不宜选用生酮或高蛋白饮食，作为促进T2DM缓解方案。
D（Duration）：临床证据显示，病程≤5年的T2DM患者缓解机率较高。
推荐5：
推荐强化生活方式干预作为T2DM缓解的基本方案。（证据级别1，推荐级别：A）
推荐6：
对BMI≥27 kg/m2的T2DM患者可短暂应用（12～24周）奥利司他作为T2DM 缓解的辅助方法。（证据级别2a，推荐级别：B）
奥利司他是脂肪酶抑制剂，通过抑制胃肠道的脂肪酶，阻止甘油三脂（TG）水解为游离脂肪酸和单酰基甘油酯，减少肠腔黏膜对膳食中甘油三酯的吸收，促使脂肪排除体外。奥利司他是我国唯一被批准的减重药物，2007年被批准为减重非处方药，建议用于BMI≥27 kg/m2 的T2DM患者。该药具有减轻和维持体重、预防反弹的作用。其副作用主要为脂肪泻、大便次数增多。1年以上长期服用会影响脂溶性维生素以及β胡萝卜素的吸收，罕见有肝功能损伤的报告。推荐在强化生活方式干预后体重改善不理想的患者短期（半年）应用奥利司他。
推荐7：
对于HbA1c不达标且强化生活方式干预措施未有效落实的T2DM 患者，短期（8～12周）辅助应用具有显著改善体重的非胰岛素药物联合治疗，有助于缓解T2DM（证据级别2a，推荐级别：B）
胰高血糖素样肽⁃1 受体激动剂（GLP⁃1RA）及其联合治疗方案：
① 一项基于安慰剂对照研究的荟萃分析显示，T2DM患者应用GLP⁃1RA制剂艾塞那肽治疗降低体重达1. 69 kg，利拉鲁肽治疗降低体重达2. 51 kg，利司那肽治疗降低体重达0. 90 kg。有研究显示，在超重或肥胖型的T2DM患者中使用司美格鲁肽，HbA1c降低达1. 8%，体重下降4. 2 kg。
② 二甲双胍+钠⁃葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂+GLP⁃1RA 联合治疗较其他联合治疗T2DM患者，体重减轻最多，低血糖最少，心脑血管疾病和全因死亡发生率最低。
③ 二甲双胍+噻唑烷二酮+GLP⁃1RA 联合治疗是针对T2DM病理生理的治疗方案，联合治疗的患者HbA1c＜5. 7%比例更高。
推荐8：
对于HbA1c≥10%、FBG≥11. 1 mmol/L的T2DM 患者，辅助应用短期（2周）早期胰岛素强化治疗，有助于缓解T2DM。（证据级别2a，推荐级别：B）
本共识建议：（1）超重或肥胖的T2DM 患者，在初诊时血糖水平高（HbA1c≥10%，FBG≥11. 1 mmol/L）并伴有明显高血糖症状或出现酮症酸中毒（DKA），可给予短期胰岛素强化治疗。（2）待患者高血糖明显改善、DKA 纠正后，重新进行评估，如符合缓解T2DM的基本条件，可采用改善体重的非胰岛素治疗措施，以促进实现T2DM的长期缓解。
推荐9：
对于BMI≥32. 5 kg/m2 的T2DM患者，如药物等治疗措施不能显著改善体重和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术缓解T2DM。（证据级别1，推荐级别：A）
推荐10：
实施缓解T2DM治疗需要建立多学科团队（证据级别2a，推荐级别：B）。完善的跨学科团队应由内分泌医师、营养（医）师、运动师、糖尿病教育者或健康管理师、心理咨询师组成,有时还需要胃肠外科医师加入。
推荐11：
建议将CRD或限能量地中海饮食配合运动，作为缓解T2DM的基本方案。（证据级别1，推荐级别：A）
CRD即限能量平衡膳食模式，2016年在《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识》中被提出，目前主要有3 种类型，其一是在摄入热量目标基础上减少30%～50%；二是在摄入热量目标基础上每日减少约500 kcal 的热量摄入；三是摄入量1000～1500 kcal/d。
推荐12：
短期（4~12周）阶段性的特殊饮食模式（包括高蛋白饮食、生酮饮食、低碳水化合物饮食、极低能量饮食）有助减重和缓解T2DM。（ 证据级别2a，推荐等级：B）
推荐13：
使用经评估和国家相关权威部门认可的辅助控糖食品或功能食品，可起到增加饱腹感、辅助控糖、降低饮食管理难度等作用，有利于减重和缓解T2DM。（证据级别2a，推荐等级：B）
食欲管理
①减慢进餐速度，增加咀嚼次数。
每进食一口食物咀嚼20～40次；餐间停顿。减小每一口食物量，用非优势手持筷或用叉。
②餐前饮水+吃少量坚果（如10个杏仁、20粒花生）。
坚果含不饱和脂肪酸，进食后可刺激胆囊收缩素的分泌，通过迷走神经和非迷走神经途径降低食欲。
③合理进餐顺序。
首先餐前喝汤，易产生饱腹感；再进食蔬菜或低糖水果，因其体积大、热量低、吸收速度慢，可诱导饱腹感；第三再进食热量偏高的荤菜与肉类，进一步提升饱腹感；最后进食少量主食或碳水化合物，以达到吸收缓慢而减少餐后血糖波动。
④ 增加富含膳食纤维的食物。膳食纤维在胃内排空速度慢，易产生饱腹感。可增加摄入燕麦、代餐粉制做的全麦面包、绿叶蔬菜、低糖水果等。
推荐14：
开具的运动处方应遵循“评估健康、制定目标、选择项目、设定强度、运动训练、评估效果、适时调整”的流程。（ 证据级别2a，推荐等级：B）
推荐15：
有氧运动是最佳减脂方式，可减少全身脂肪，建议不少于150 min/周的中等强度有氧运动，同时应进行不少于2 次/周的抗阻运动。（证据级别2a，推荐等级：B）
推荐16：
早期T2DM缓解维持时间越长，糖尿病并发症及全因死亡率越低。（证据级别1，推荐级别：A）
在5月份举办的《共识》定稿会上，纪立农教授提出，本次《共识》的出台将成为具有历史意义的事件，将有助于加速针对高体重型2型糖尿病的管理和“逆转”新运动。希望在《共识》的指导与实践过程中使新诊断的肥胖型2型糖尿病患者及其家庭，乃至社会都能受益。
注：本共识证据分级和推荐意见形成，参照《WHO指南编写手册》临床指南编写方法学原则，结合我国现状建立制定本共识的方法学。
参考资料
【1】 中国糖尿病杂志.2021.29(9):641-652.
【2】 陈伟, 江华. 2016年中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识解读[J]. 中国实用内科杂志, 2017, 037(005):430-433.
【3】 Buse B，Caprio S，Cefalu W. T，et al. How do we define cure of diabetes. Diabetes Care，2009，32：2133⁃2135.