肥胖的隐患|被糖尿病盯上的超重患者该怎么办

近年来，肥胖和患2型糖尿病（T2D）的患病率不断上升，国际糖尿病联盟（IDF）最新发布的《2019年全球糖尿病地图》显示，2019年全球约4.63亿20~79岁成人患糖尿病，预计2030年糖尿病患者会达到5.784亿，预计2045年糖尿病患者会达到7.002亿。调查表明，肥胖人群患T2D风险约为80~85％，是导致T2D发生的主要危险因素之一，也是全球范围内的重大健康隐患。减重至5％可以大程度减少糖尿病相关的并发症，甚至有可能治愈疾病。对此，美国糖尿病协会（ADA）发布的糖尿病诊疗标准中，也建议患有T2D和肥胖症患者将强化生活方式干预、药物治疗和代谢手术作为治疗时的主要选择。

一、肥胖与T2D的关系

虽然发生T2D的根本原因是多因素造成的，但主要特征是胰腺β细胞的胰岛素下降和外周胰岛素抵抗。目前，研究发现脂肪酸代谢和细胞过程，如线粒体功能障碍和内质网应激与胰岛素抵抗、促炎性细胞因子、内皮功能障碍、紊乱有关的疾病之间的广泛潜在联系。

肥胖和2型糖尿病的病理生理学关系

图注：GIP：葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（胃抑制剂多肽），GLP-1 RA：胰高血糖素样肽-1受体激动剂，NEFA：非酯化脂肪酸。

高胰岛素血症和T2D与肥胖和脂肪分布过多密切相关，脂肪分布范围对T2D发展的影响与肥胖症同等或更重要。其中，上身脂肪（尤其是内脏脂肪）的增加与代谢综合征、T2D和心血管疾病有关，尽管其发生机制尚未完全阐明，但可能与脂肪组织功能亚型的差异有关。总之，内脏脂肪比皮下脂肪更有代谢活性，可导致代谢综合征与胰岛素抵抗。

二、T2D中用于减重的策略

T2D患者减重的主要临床目标是降低血糖，改善脂质状况和让血压正常化。美国糖尿病协会（ADA）建议的大多数T2D成人糖化血红蛋白A1c的目标<7.0％，但是要每名患者的需求制定个性化目标。对年轻患者或糖尿病持续时间较短的患者来说，可能较严格的A1C目标（例如目标A1C <6.5％）更适合，当然，前提是实现这些目标时没有明显的低血糖或重大不良事件发生。相反，较宽松的A1C目标（例如目标A1C <8.0％）可能更适合年龄较大、患有合并症、高风险低血糖或长期糖尿病的患者。值得注意的是，“过度碱化”（指过量的基础胰岛素）可能会在基础胰岛素剂量增加、缺乏餐后血糖控制时且无法控制A1C时发生。因此，使用基础胰岛素管理的T2D患者减重时，要考虑过度碱化的风险。

肥胖患者的持续减重（一年后≥5％）已被证明可有效改善血糖控制，以及延迟从糖尿病前期到T2D的发展。ADA、美国临床内分泌学家协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）的最新治疗指南建议，患者可以通过改变生活方式或限制摄入热量来促进减重。具体目标如下：

（1）BMI≥25kg /m2的患者应减重5~10％；

（2）适合减重药的患者标准：BMI≥27kg /m2患者；

（3）适合减重手术的患者标准：AACE推荐BMI≥35kg /m2患者，ADA推荐BMI≥40kg /m2的患者。

三、抗高血糖药对体重的影响

抗高血糖的治疗对糖尿病患者临床结局（包括体重）的影响，在药物类别之间和药物类别之内都不同。ADA建议在治疗超重或肥胖的2型糖尿病患者时，选择中性或促进体重减轻的降糖药物。

抗糖尿病药物概况

四、与减重相关的药物类别

二甲双胍

二甲双胍是指南推荐治疗T2D的一线药物，其导致低血糖的风险较低，可促进轻微减重并且只有轻微的胃肠道副作用。与安慰剂相比，二甲双胍可降低A1C水平约1％。迄今为止，约50％对无药物治疗的患者进行的研究表明，二甲双胍可使体重显着降低，虽然对减重机制尚未完全了解，但可能与其厌食作用有关。

α-葡萄糖苷酶抑制剂

α-葡萄糖苷酶抑制剂可延缓胃肠道中碳水化合物的吸收，从而减缓餐后血糖的峰值，具有降低A1C的作用，且低血糖风险较低。研究表明，患者使用α-葡萄糖苷酶抑制剂后受损的葡萄糖耐受性和带来的T2D心血管的益处都有助于减重。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）

GLP-1 RA可刺激胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌，通过多种机制降低餐后血糖水平，如作用于中枢神经系统中的GLP-1受体，降低食欲。此外，它们还可作用于胃肠道以减慢胃动力和排空，延迟肠葡萄糖吸收，从而降低餐后血糖波动，并导致降低的食欲和饱感增强。GLP-1 RA具有降低A1C的功效，且低血糖发生风险较低，通常用于减重和降血压。

钠葡萄糖转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂

SGLT-2抑制剂可防止葡萄糖在肾脏近端小管再吸收，导致尿葡萄糖排泄增加，具有降低A1C的功效和较低的低血糖发生率，有助于减重和降低收缩压。荟萃分析显示，与安慰剂和口服降糖药（包括二甲双胍，磺酰脲和DPP-4抑制剂）相比，使用SGLT2抑制剂治疗的患者减轻体重的程度更大。SGLT2抑制剂的减重主要用于身体总体脂肪下跌，包括减少腰围、减少中心性肥胖和降低内脏脂肪。