甲亢与神经系统疾病有何渊源？

“MIDNIGHTS”原则为神经科疾病诊断提供了重要思路，其中的“M”—metabolism，为“代谢性”。甲亢在代谢性因素中较为常见，在神经科疾病中筛查甲状腺激素似乎也成为了常规，但甲亢与神经科疾病究竟有什么渊源？本文将带你一探究竟。

甲亢知多少？

在了解甲亢之前，我们先来理清几个概念：

➤ 甲状腺毒症：任何原因引起血液中甲状腺激素过多，导致以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组综合征。

➤ 甲亢（甲状腺功能亢进）：由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素，使其水平增加所导致的甲状腺毒症的结果。

➤ GRAVES病：甲亢最常见原因，约占甲状腺毒症的85%。 除甲状腺毒症的表现外，还具有特征性眼部（交感神经过度兴奋引起的眼睑退缩）和皮肤表现（胫前粘液水肿、象皮肿、杵状指等）。

图1 甲状腺毒症、甲亢和GRAVES病之间关系

甲状腺激素（TH）的作用

甲状腺素（T4）在靶组织转变为三碘甲状腺原氨酸（T3），T3余核受体结合，诱导细胞蛋白和酶的大量转录，引起一系列的生理反应，包括促进生长发育、调节能量代谢、影响器官功能等。

图2 甲状腺极激素的作用

对神经系统而言，TH可使神经系统兴奋性增高，使神经元对儿茶酚胺反应性增加。TH过度分泌时，引起紧张、易激动、烦躁、失眠等表现，腱反射活跃；TH分泌减少时引起言行迟钝、记忆力减退、淡漠、嗜睡、腱反射减退等表现。

甲亢相关神经系统表现

1. 脑病

甲亢引起的脑病作用机制尚不明确，可能与甲亢引起的肾上腺素能系统过度活跃，影响蓝斑和额叶之间肾上腺素能通路，引起注意力和警惕性的改变。

甲亢引起的脑病主要临床表现为行为和性格改变、失眠、认知障碍，老年患者可表现为嗜睡和抑郁。甲亢相关认知障碍较为多见，约占18%-33%，常为急性或亚急性病程。

43%的甲亢患者出现非特异性的脑电图异常，包括弥漫性慢波、尖波等，部分患者出现周期性三相波，在治疗后好转，但对疾病无明确预后意义。治疗主要针对原发病，一般性格行为改变恢复较认知功能快。

严重的甲亢患者可出现“甲状腺风暴（Thyroid Storm）”——急性甲状腺毒症伴癫痫发作的脑病，其神经系统症状常为爆发性，若不及时治疗，病情进展可引起谵妄、嗜睡、昏迷等；查体可见震颤、反射亢进。诱因包括败血症、手术等。其诊断主要依据1993年Burch标准（表1）。除针对原发病治疗外，可使用抗癫痫药物对症治疗。

2. 运动障碍

甲状腺毒症相关运动障碍包括震颤、舞蹈病、肌阵挛等。

3. 肌病

未经治疗的甲亢患者肌无力的发病率约为60%-80%，与甲亢病程长短有关，常发生在40岁之后。可能与细胞代谢增强、能量利用增加、分解代谢和蛋白代谢增加、能量利用率低有关。可分为急性和慢性疾病，常不伴肌萎缩。

急性甲状腺毒性肌病主要表现为严重的近端和远端肌无力，延髓和呼吸肌受累少见（需兼备重症肌无力——延髓相关肌群更易受累），部分可伴横纹肌溶解；慢性肌病更常见，主要表现为近端肌无力，影响髋关节和股四头肌为主，常在甲亢发病后数周至数月开始，可合并肌痛。肌电图表现无特异性，可合并神经元性改变。治疗上主要针对原发病，β受体阻滞剂可能有效，在甲状腺功能恢复后肌病症状可持续数月。

4. 周围神经病

甲亢相关周围神经病主要包括感觉性多发神经病与腕管综合征（CTS）。前者主要表现为远端对称的感觉障碍和反射减低，电生理检查发现24%的甲亢患者出现异常，主要表现为轴索损害，在甲状腺功能正常后可恢复。甲亢是CTS的不确定的危险因素，月5%-9%的甲亢患者合并CTS，较一般人群的发病率高（3%-5%）。

5. 运动神经元病

甲亢患者可出现锥体束功能障碍引起的上运动神经元表现以及周围神经病变引起的下运动神经元表现，与肌萎缩侧索硬化（ALS）重叠，但目前尚无证据表明甲亢与ALS有关。

6. 甲亢性周期性麻痹

甲亢性周期性麻痹与甲状腺激素引起的电解质紊乱导致的低钾有关， 主要表现为发作性全身无力，常在剧烈运动或高碳水化合物饮食后出现，休息后改善。

7. 头痛

甲亢可能与头痛有关。既往研究表明，甲亢在合并偏头痛的女性患者中更为常见。

8. 癫痫发作

甲亢一般与癫痫发作无关，但甲状腺激素水平升高可能引起癫痫发作；此外，癫痫发作也是甲状腺风暴的一个特征。

甲亢相关神经系统疾病

1. 重症肌无力（MG）

MG与甲亢，尤其是Graves病有关，MG患者甲亢的患病率约为2%-17%（普通人群为0.01%）。可能与共同的自身免疫机制有关。值得注意的是，MG和甲亢均可表现为眼部症状——上睑下垂和眼轮匝肌无力提示MG；眼球突出、眼睑退缩、眶周水肿、强迫性眼球运动受限提示Graves眼病。

伴或不伴甲亢的MG在治疗和预后上相似。甲亢的治疗对MG常无影响，也有报道称，甲状腺激素降低有助于改善MG症状。当甲状腺疾病因自身免疫引起时，免疫抑制治疗对两者均有效；胸腺切除术对甲亢无明显影响。此外，胸腺增生是Graves病的常见表现，并对治疗有反应。

2. 卒中

缺血性卒中是甲亢的罕见并发症（发病率约为1.0%），主要与甲亢引起的房颤（AF）继发的心源性栓塞有关。

➤ 心源性栓塞：甲亢患者AF的合并率约为10%-15%，男性多见，随年龄增加发病率增高，但甲亢引起AF的比例较小（<1%）。有研究表明，甲亢AF患者引起卒中的发生率高于不伴甲亢的AF患者。治疗上建议抗凝作为二级预防。

➤ 颅内静脉窦血栓形成（CVST）：CVST常于脱水、感染或高凝状态有关，约25%病因不明。目前有报道称，甲亢与CVST有关，可能机制包括: VIII因子凝血活性增加引起高凝状态；血浆纤维蛋白原升高、蛋白C活性降低、IX和XI因子增加导致血栓形成；甲状腺功能亢进引起的血流动力学改变或脱水；甲状腺肿对颈静脉的压迫作用造成的静脉淤滞。

➤ 其他脑血管病：甲状腺激素也可能直接影响血管平滑肌和内皮细胞，改变血管反应性，引起颈动脉夹层、颅内血管狭窄、动脉炎等疾病。

3. Graves眼病

Graves眼病是一种眶后组织的自身免疫性炎症性疾病，发生在20%-25％的Graves病患者中。临床症状包括双侧眼球突出、眼球运动受限和眶周水肿，其他包括睑裂扩大、眨眼减少眼睑回缩等，可能与交感神经敏感性增加有关。

4.  其他

甲亢可能与吉兰巴雷综合征（GBS）、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）有关。甲状腺肿大可压迫喉返神经，引起声带麻痹、发音障碍、甚至呼吸喘鸣；压迫交感神经可能引起Horner综合征。

总结

本文主要介绍了甲亢的基本知识，甲亢相关神经系统表现以及神经科相关疾病。多数甲亢相关神经系统症状会随甲状腺功能的改善而恢复，少数如认知功能障碍等可能会遗留长期后遗症。作为全身代谢性疾病，甲亢的神经系统表现多以震颤首诊，神经科医生遇到相关临床表现时需引起重视，帮助疾病索因，早期治疗。

参考文献：

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[3] J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, et al. Harrison's principles of internal medicine, 20e [M]. 2018.

[4] Burch H B , Wartofsky L . Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm.[J]. Endocrinol Metab Clin North Am, 1993, 22(2):263.

原标题：《甲亢与神经系统疾病有何渊源？本文带你一探究竟》