第5版JCI标准对我国医院质量管理的启示

2014年4月1日，最新修订的第5版医疗机构评审联合委员会国际部标准正式发布实施。第5版JCI标准与第4版相比有了较大更新。为学习国际最新的医疗机构管理标准，笔者于2014年7月28日—8月1日参加了JCI在东京举行的、为期5天的 JCI标准解读及认证培训。

本次培训以第5版JCI标准为核心，课程包括 JCI标准简介、以患者为中心的标准、医疗机构管理标准、追踪评价法、模拟调查、最具挑战性标准解读、根本原因分析法介绍、国际患者安全目标、认证流程和成本等。此外，我们分别于 2014年7月30日上午和31日上午在东京圣路加医院和日本关东医院进行临床追踪检查方法实践。

01 JCI标准简介

JCI创建于1998年，是美国医疗机构评审联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization,JCAHO）的下属分支机构之一，是世界卫生组织认可的全球范围内评估医院品质的权威机构，主要用来对美国以外的医疗机构进行认证。JCI作为一个非营利、非政府组织，通过认证、咨询、教育培训、出版书籍等方法，帮助医疗机构达到“提高患者安全、促进持续质量改进”的共同目标。

JCI标准是全世界公认的医疗质量和服务评价标准，代表了医院的服务和管理水平。JCI标准始终坚持“以患者为中心”，规范医院管理，最大限度地实现医院政策、制度、流程的持续质量改进，并与当地文化、法律、习俗相适应，为患者提供持续、安全、高质量的医疗和护理服务。随着全球化趋势的日益明显，JCI标准认证成为各大医疗机构参与国际竞争的通行证。

02 第5版JCI标准内容概述 

第5版JCI标准由:

评审参与要求（Accreditation Participa⁃tionRequirements,APR）

以病人为中心的标准（Patient-Centered Standards,）

医疗机构管理标准（Health Care Organization ManagementStandards）

学术医学中心标准（Academic Medical Center HospitalStandards）

4大部分组成，共包括 17个章节。

“以病人为中心的标准”包括8个重点领域：

国际患者安全目标（International PatientSafety Goals，IPSG）

可及和连贯的患者服务（Accessto Care and Continu⁃ity of Care，ACC）

患者和家属的权利（Patient and Family Rights，PFR）

患者评估（Assessment of Patients，AOP）

患者服务（Care of Patients，COP）

麻醉和手术治疗（Anesthe⁃siaand Surgical Care，ASC）

药物管理和使用（Medication Management and Use，MMU）

患者及其家属的教育（Patient and Family Education，PFE）；

“医疗机构管理标准”包括6个重点领域：

质量改进与患者安全（Quality Improvement and Patient Safety，QPS）

医院感染的预防和控制（Prevention and Control of Infections，PCI）

主管、领导和指导（Gover⁃nance, Leadership, and Direction，GLD）

设施管理与安全（FacilityManagement and Safety，FMS）

员工资格和教育（Staff Qualifications and Education，SQE）

信息管理（Man⁃agement of Information，MOI）；

“学术医疗中心医院评审”包括2个重点领域：

医学专业教育（Medical Professional Educa⁃tion，MPE）

人体试验研究项目（HumanSubjects Research Programs，HRP）。

最新修订的第5版JCI标准在第4版的基础上补充完善，主要改进了如下内容。

1）更加重视制度和流程建设：第5版JCI标准要求医院将规章制度和流程建设作为医院管理的基础，将制度内化到组织机构的运行机制和日常行为中，并与各地法律法规和文化习俗相适应，以促进持续质量改进。

2）更加注重领导层在质量管理中的作用：第5版JCI标准强调领导者应密切关注质量改进和流程再造，并对“领导访谈”环节作出了改进。评审之初的访谈内容主要涉及医疗质量核心指标与医院战略目标领导机制，而结束访谈环节主要涉及伦理框架和医院安全文化。

3）对“国际患者安全目标”评分标准更加严格：以往的JCI评审要求各章节衡量标准中所有衡量要素平均得分不低于5分，即可评为合格。而新版JCI评审要求“国际患者安全目标”这一章节中的所有衡量要素评分均不能出现0分，否则一票否决。

4）新增“器官和/或组织移植”相关标准：新版JCI标准新增了移植管理标准并强化其细节。如医院应该为患者提供器官移植项目的信息咨询服务，授予患者获得与接受第二医疗意见的权利，新增病人在长期使用免疫抑制剂时签署知情同意书的管理标准等。

5）新增“患者流”管理标准：新版JCI标准增加医院对“患者流”的管理标准。如保证患者在医院各科室之间的保健连续性，保障病人信息交接的通畅和高效性，设立新增患者分时段预约就诊和缩短平均住院日的管理标准等。

6）新增“供应链”审查标准：第5版JCI标准增加了对医院重要物资、设备、药品的管理标准。包括考核供应商的资质、能力和信效度；实施风险管理，控制关键环节；加强溯源管理，从上流环节严格把控供应品质量等。

7）新增“暴力事件监控”管理标准：

JCI认证机构结合各国国情以保证标准的适应性，将暴力事件上升为最高级别的警戒事件，切实保障医务工作者和病人的安全。

8）新增“医院安全文化”审查标准：

JCI重视医院安全文化建设对质量改进的重要作用，要求医院建立和实施合理的医院安全文化流程，包括建立医院安全文化事件报告系统、分析和解决系统性不安全行为事件等。

9）新增“伦理框架”构建标准：

JCI标准认为伦理框架的构建要与当地文化、法律法规和习俗相适应，应充分参考国内外伦理标准。包括构建诚信的商业标准、透明的科研标准、廉正的道德标准和科学的医学伦理标准等。

10）新增“学术医疗中心医院评审”相关标准：

第5版JCI标准对员工在职教育和医师考核标准出了明确规定，包括制定各部门员工的教学培训课程计划，建立完整的课程培训

记录流程，设置专门的教育管理部门和组织进行教学管理等。

03 对我国医院管理的启示

▍3.1 重视制度流程建设，实现持续质量改进

持续质量改进是JCI标准的重要组成部分，是指在全面质量管理的基础上，更注重过程环节质量控制的一种新的质量管理方式。制度流程建设作为医院管理的重要组成部分，是衡量医院服务和管理水平的重要指标之一。

我国医院应根据JCI标准的理念，重视制度、标准和流程的建设。同时，医院各项制度和流程的建立和开展要适应各地法律法规、文化习俗，从实际出发，针对存在的具体问题进行改造和优化，使各项临床工作变得有章可循，持续改进工作质量。

▍3.2 发挥领导管理职能，实现医院战略目标

JCI标准更加注重医院领导层在质量管理中的作用。JCI评审要求领导者在处理质量和安全检查中发现的问题时应具备清晰的思路，同时具备保证患者安全、促进医疗质量持续改进的战略意识。

我国在加强医院管理过程中应该建立高效的领导机制，充分发挥领导层的管理和指导作用。

1） 明确医院质量提升的战略目标，并充分调动资源实现整体目标；

2）加强部门之间通力合作，协调并整合人力资源优势；

3）建立医院管理架构图，明确部门职责，定期开展绩效评价；

4）克服各部门之间沟通障碍，保证各项规章制度有效落实等。

▍3.3 坚持“以患者为中心”，确保患者安全

第5版JCI标准坚持以人为本的服务理念，保证病人权利，保障基础设施建设，加强医院安全与规范化管理，降低医疗风险，最大限度地体现“以患者为中心”的理念。

我国医院应强化“患者安全”的管理理念。

1）加强高危药品管理，提高用药安全：

医院应制定高危药品风险防范措施，统一高危药品警示标志，定点放置，双人核对，完善高危药品信息管理系统，通过培训提高医务人员用药安全意识，保障患者用药安全；

2）建立并完善不良事件主动上报机制：

通过建立激励机制鼓励员工主动上报不良事件，加强风险管理，并采用根本原因分析（Root Cause Analysis,RCA）及失效模式和影响分析（FailureMode and Effect Anal

⁃ysis, FMEA）等方法寻找真因、评估风险流程，提高患者治疗安全；

3）建立系统化的医院应急管理模式，保障患者人身安全：

医院应全面贯彻实施 JCI在医院应急管理方面的标准，识别和消除各种潜在或现存的风险，最大限度地避免类似事件的发生，减少医疗安全隐患，提高各部门应对突发事件的能力；

4）严格执行查对制度和患者身份识别制度：

通过至少两种方式确认患者身份，同时加强医患与护患沟通，落实知情同意和健康宣传制度，切实满足患者需求，减少医疗差错和医患纠纷，提高患者满意度，确保患者安全。

▍3.4 强化医院环节管理，提升医疗服务质量

环节管理是医院质量控制的重要组成部分，贯穿于医院管理的全过程。第 5版 JCI标准指出，行之有效的环节管理可以规避医疗和护理风险，提升医院服务水平，促进质量目标和操作流程规范化和标准化。

我国医院应该参照第5版JCI标准不断强化医院环节管理。

1）设立通畅高效的院内信息交接机制，确保患者在医院各科室之间的治疗连续性；

2）加大对医院重要物资、设备、药品的审核、检测与管理力度；

3）加大对疑难病例诊断、讨论、会诊及转诊等重点环节的监控力度；

4）提高病案质量管理，完善病历书写规范，加大检查、考核与惩罚力度；

5）落实各项规章制度，加强医患和护患沟通，规范知情同意签署流程，减少差错和医疗纠纷等。

▍3.5 构建教育培训体系，合理配置人力资源

第5版JCI标准要求医院明确工作人员的资质和权限，按不同的能级分配岗位职责，定期评估人员的胜任力和绩效。同时，新标准重视员工的在职教育，强化医务人员的考核标准，提高员工专业技能和服务水平。

我国医院应该基于标准要求，参照计划—实施—检查—处理（PDCA） 的循环模式，构建全员化、制度化和标准化的培训和教育体系。

1）成立员工岗位教育组织管理机构，制定教学培训课程计划；

2）制定员工岗位培训和教育制度流程，包括新员工岗前培训制度、在职护士分层培训及考核制度、继续教育制度、操作考核制度、专科护士教育培训制度等，并开展规范化培训实践；

3）通过追踪法、追溯记录法等检查方式，定期开展员工培训和教育效果评价；

4）对评价结果进行数据分析，针对现存问题完善制度流程及培训方式，不断提高培训质量。我国医院应该加强医护人力资源管理，加强人才队伍建设，建立详细的员工个人档案，并对科室员工进行合理整合与分配，根据病房工作特点和病人数量变化等情况实行弹性排班制度，实行以充分调动员工的主观能动性，提高工作积极性和满意度。

04 小结

保证患者安全，实现持续质量发展是医院管理的核心内容，也是医院核心竞争力的重要体现。

第5版JCI标准坚持“以病人为中心”，以保障患者安全为目标，以提高医疗质量为宗旨，是国际公认的医疗质量和服务评价标准，对我国完善医院管理、提高国际竞争力具有重要借鉴意义

。

我国医院管理应以第5版JCI标准及其衡量要素为参考，重视制度流程建设，发挥医院领导层的管理职能，强化环节管理，坚持以人为本，构建员工教育和培训体系，合理配置人力资源，建立规范化、流程化、科学化和国际化的管理体系，以实现保证患者安全，提高医疗质量的核心目标。