重磅消息：全国范围内推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管

重磅消息：全国范围内推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理

秦永方 誉方医管创始人/顾问

提示：1月27日龙年上班的最后一天，《国家医疗保障局办公室关于印发《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》的通知》（医保办发〔2025〕2号，以下简称《规程》），《关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》（医保办函〔2025〕3号，以下简称《通知》）下发，医保"车同轨、书同文"DRG/DIP2.0支付方式改革全面落地推行，将会对异地患者为主的大医院住院医保收入带来重大影响和冲击，这些医院应该如何适应？医保这颗"核弹"必然引爆"医改"，也是强基层推进分级诊疗体系建设"前奏曲"。

1月27日龙年上班的最后一天，国家医保局网站《规程》和《通知》挂网公布，至此，DRG/DIP2.0"车同轨、书同文"支付方式改革全面落地推行，将会对异地患者为主的大医院住院医保收入带来重大影响和冲击，这些医院应该如何适应？

1、DRG/DIP2.0全覆盖

国家医疗保障局办公室《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）2024年7月下发，要求原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。在确保DRG核心分组和DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可结合实际调整本地细分组和病种。

国家医疗保障局办公室《关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》（医保办函〔2025〕5号）明确指出，数据工作组面向统筹地区所有定点医疗机构"亮家底"，按月或季度公布。一举打破了医保基金支付"黑匣子"，增强了双方互信，让医疗机构心知肚明统筹地区的医保基金收支、DRG/DIP预算、医疗机构服务质量和效率数量，推动内部人相互监督治理，提高医保基金使用效率，促进共享共治。

随着2025年1月1日，DIP2.0版分组方案在全国范围内上线，这一举措标志着医保支付方式改革进程显著加快，三年行动计划目标已基本达成。看似一次DRG/DIP2.0分组的调整，可曾想为何要建立全国统一规范的2.0分组，会对医院带来哪些重大影响？

2、《通知》有哪些住院内容？

《通知》指出，统一纳入就医地按病种付费管理。明确按病种管理范围。强化就医地管理责任，有效发挥按病种付费的规范医疗服务行为的作用，提高医保基金使用效率。要求，2025年全覆盖。鼓励手工报销费用纳入就医地按病种付费管理范围。参照就医地付费方式。

《通知》明确，统筹本地与省内异地住院病种支付水平。第一，完善病种分组调整方案，统一参照DRG/DIP2.0.第二，探索将省内异地住院结算的医保基金纳入就医地总额预算管理。第三，合理确定本地与省内的异地住院病种支付水平。改革初期本地费率和点值允许存在差异，随着DRG/DIP2.0逐步完善，会逐步缩小本地和省内的异地住院病种的支付差异，逐步实现"同病、同治、同价"。

《通知》强调，强化协商协作机制。主要做好全省统筹管理，以及建立健全就医地与参保地协商协作机制。

《通知》要求，做好医保基金结算清算工作。第一，统筹做好本地和省内异地住院费用医保基金结算清算工作。第二，切实提升年度清算资金拨付时效。

《通知》提出，加强省内异地住院费用审核监督。首先落实就医地管理责任。其次，探索省内联办机制。

3、《通知》落地推行中的焦点和难点

《通知》落地推行，会存在一些焦点和难点，主要对异地患者就医占比较大的医院冲击较大，对本地医疗机构相对友好，有助于强基层。

第一，现实中会存在许多难题，主要是医疗能力较强的医疗高地的医院，

第二，就医地要面众多的参保地患者，参保地医保部门与医疗高低的医保部门协调能力如何，省内还好一些，省外协调效果如何需要时间考验。

第三，虽然异地直报方便了患者，如果目前的强基层分级诊疗体系建设不尽人意，大量的患者就会被本地外大医院虹吸，通过"同病、同治、同价"有利于控制当地患者外流。

第四，异地患者住院费用用的越多，本地医保基金份额就会减少，有本地DRG/DIP出现费率或点值"贬值缩水"，异地就医患者住院费用是否也同样可以缩水付给医院。这都需要实践的检验。

第五，目前医保部门还没实现省内垂直管理，就医地管理责任很难有效落实，谁不愿因外地患者占比越多对当地医院越好，本地医保支付压力就相应小一些。

4、《通知》落地推行对医院十大冲击

对一些省外异地患者占比过高的医院来说，将带来较大影响和冲击，犹如设置了域外医保患者收入的"封顶线"，直接影响医院异地住院患者的拓展。对于依赖本省内住院患者占比较多的医院也提出了挑战，一般情况下，省内患者相对于本地患者同样的病种住院费用相对高于本地。对医院的"十大冲击"，医院如何调整适应？

第一，影响异地医保患者住院数量增幅。DRG/DIP2.0时代，受经济下行消费降级，流动人口的回流，以及强基层随着医共体区2027年全覆盖，多种因素导致异地住院医保患者医保住院患者数量增幅下降。

第二，影响次均住院费用增幅。DRG/DIP2.0时代下的同病、同治、同价，对次均住院费用增幅控制作用非常明显。

第三，影响住院医疗收入增幅。面对医院人医保人次增幅较快，异地医保也纳入医保预算管理，通过费率和分值的浮动调整，对医院的经济收入带来更大的影响，医院收入增幅遇到"天花板"。

第四，医疗服务能力提升的挑战。面对DRG/DIP2.0支付方式改革，收入结构调整调整就显得更加重要，对医院医疗服务能力提升提出了较大的挑战。

第五，影响病种结构调整。DRG/DIP2.0向价值买单，对于高权重/高分值的病组（种）医保支付较高，对于基层病种和低权重/低分值的病组（种）医保支付较低，医院如何选择付符合自身功能定位的病种，成为影响医院价值补偿的关键。

第六，影响医保结算率。DRG/DIP2.0基于大数据分析，支付颗粒度细化到病组（种），基于区域次均费用标化，医院次均费用高于均值，就会出现医保结算率较低，患者自付金额较多，就会出现医保亏损。医院次均费用低于均值，就会出现医保结算率较高，患者自付金额较少，医院医保出现盈余。

第七，影响医院成本核算。医院传统的成本核算到科室一级，没有开展DRG/DIP病组（种）成本核算，也没有信息化软件支持，或有信息化软件也是停留在对外报告，不清楚病组（种）医疗成本多少，是赢还是亏。相对于传统的药品、耗材、以及检查等从收入来源转变为成本支出，对医院病种成本核算提出更加严峻的挑战。

第八，影响医院绩效考核。DRG/DIP2.0明确规定，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。医院绩效咋办？按照传统的"RBRVS点值或收支结余提成"激励导向"多做项目、多收入才能多得"的模式，提出了严峻的挑战。如何做到既要。。又要，既要充分调动医务人员积极性，更要合规符合政策要求，成为医院绩效管理的焦点和难点，设置新的绩效评价体系面临挑战，如何精确衡量疾病的严重性和治疗的复杂性，如何公平地处理不同部门和医务人员之间的绩效差异，以及如何防止绩效调整影响医务人员的工作热情，"多维价值评价绩效模式"优势更加凸显。

第九，病案管理难度提高。病案首页的准确性对医保报销至关重要，是医保结算清单的重要参考依据，如果病历首页信息有误或不全面，比如缺少患者资料、治疗过程描述不清晰、费用分类不准确，都可能导致疾病分类错误，影响医保报销。因此，对医院病案质量管理提出更高的挑战。

第十，影响医院信息化建设。DRG/DIP2.0,权重/分值基于区域大数据分析，依赖于强大的信息化系统来收集、整理和分析数据，支付颗粒度高病组，医院信息化建设停留在按照项目付费，数据质量不高，信息系统之间的兼容性和协同性较差。这使得医院在数据统计、分析以及与医保部门的数据对接等方面存在诸多困难，不能满足DRG/DIP支付方式需求，对医院信息建设挑战较大。

随着DRG/DIP2.0"车同轨、书同文"的支付方式改革全面落地推行，医院不可能改变，只有调整顺应，与时俱进才是真。明天就是除夕，我也要休息一下，过了春节我们接着聊。祝您新年愉快，吉祥如意。