帕金森病患者微电极引导脑深部电刺激术的麻醉方式：全麻还是局麻？

健康界2021-11-02

                对药物治疗仍不能改善运动症状的帕金森病患者，脑底核深部脑刺激(DBS)一种公认的有效治疗方法。电极植入通常在局部麻醉下进行，在术中测试刺激进行临床观察，以确定电极的最佳放置位置。电极植入过程对患者非常痛苦，尽管手术区域施行局部麻醉，但在立体定向支架放置和手术过程中仍感觉疼痛。由于需要进行微电极测试，患者需要长时间停药，同时经历焦虑和疲惫。磁共振成像(MRI)的改进使医师能直接看到丘脑底核，术中微电极记录进行神经生理靶点确认也可在全身麻醉下进行，这使更多的中心选择全麻下手术。
   目前，尚不清楚晚期帕金森病患者在全麻或清醒状态下接受DBS手术的预后是否存在差异。荷兰阿姆斯特丹大学医学中心进行了一项单中心前瞻性临床随机试验（GALAXY研究），明确全麻和局麻下行DBS手术在术后6月内认知、情绪和行为方面的不良影响的差异。该研究于2021年10月发表于JAMA Neurology杂志。
方法

   纳入标准：特发性帕金森病伴运动迟缓、震颤和或强直，最佳剂量药物治疗后至少合并以下一种症状：严重运动反应波动、运动障碍、伴有疼痛的肌张力障碍。

   排除标准：与帕金森病相关的神经外科手术或DBS手术禁忌证。例如，马蒂斯痴呆症评定量表得分120或更严重认知障碍、抑郁症或精神疾病。  
   随机化和盲法：患者被随机分配至全麻组或局麻组，根据运帕金森病评定量表(MDS-UPDRS)40%的改善程度分层，在停药状态下给予阈值以上剂量的左旋多巴。DBS电极放置于双侧丘脑底核背外侧部。所有患者在术前一晚停用多巴胺能药物。  
   局麻下外科手术：局麻下将立体定向框架固定于头部，然后进行基于框架1.5T MRI扫描。与术前3-T MRI扫描融合。两次MRI扫描，识别目标并计算立体定向坐标。转移至手术室，做好手术准备后，钻孔，进行微电极记录。每侧建立2 ~3 个同步平行轨道，从计算的目标深度上方6mm开始，具体取决于MRI扫描中目标核团的可见性。通过微电极记录确定丘脑底核的上下边界，在丘脑底核活动信号最强的轨迹中进行宏电极刺激，测试症状减轻和刺激的不良反应。在透视引导下将永久电极植入治疗效果好、不良反应阈值高的位置。在整个过程不使用镇静剂。最后，在全身麻醉下，将电极连接到延长电缆和锁骨下皮下植入式脉冲发生器。  
   全麻下手术：患者全身麻醉期间仅使用瑞芬太尼和丙泊酚，以及用于气管内插管的超短效肌肉松弛剂。然后应用立体定向框架，进行 1.5T MRI扫描。与术前3-T MRI融合后，进行靶点识别和坐标计算。回手术室后，钻孔，停用丙泊酚20min，使丘脑底核恢复活动。从靶区上方6mm处开始，每侧同时记录2~3个微电极，然后在透视引导下，将电极植入丘脑底核活动最长或信号最强的轨迹中，每侧记录2~3个微电极，从靶区上方6mm处开始记录，然后将电极植入丘脑底核活动最长或信号最强的轨迹。停用丙泊酚最多持续45min，同时继续使用大剂量瑞芬太尼，观察患者生命体征和可能的活动，以确保不会发生苏醒。在第二侧电极植入后，立即恢复丙泊酚，并继续手术，移除支架，重新定位并植入延长导线和植入式脉冲发生器。  
   研究目标  
   主要结果：术后6个月内认知、情绪和行为不良反应的综合评分。包括四方面评估：1、神经心理检查的3项或更多认知测试中(语言、记忆、执行功能、视觉空间功能、注意力、工作记忆)的变化。2.简易国际神经精神评估所定义的精神疾患、抑郁或焦虑。3.职业活动或工作能力的丧失情况。4.术后谵妄评估。  
   次要结果：采用MDS-UDPRS运动检查和临床运动障碍评定量表测量的运动症状和不良事件。另外，采用MDS-UPDRS日常生活体验和阿姆斯特丹线性残疾评分评定健康相关的日常生活功能，采用帕金森病问卷-39评估生活质量。其他次要结果指标包括手术不愉快经历和6个月后对手术结果的满意度。  
结果

   共纳入110例患者，局麻组56例，全麻组54例。各组在基线特征方面无统计学差异（表1、图1）。

表1 两组患者的基线特征

   103例患者进行了主要结果的数据分析，3例患者失访，4例患者在6个月后未接受神经心理学检查。107例患者进行了次要结果指标分析。  

图1 患者纳入流程图

   全麻组和局麻组的主要结果(即术后6个月认知、情绪或行为不良反应的综合评分为1分或1分以上)没有差异。局麻组52例患者中有15例(29%)综合评分超过1分，全麻组51例患者中有11例(22%)综合评分超过1分(优势比为0.7；95%置信区间为0.3-1.7；表2)。多变量回归分析没有改变结果(调整后的优势比为0.7；95%置信区间为0.3-1.7（表2）)。  

表2 两组患者术后6个月时主要结果的比较

   局麻组51例患者中15例(29%)后出现综合评分≥1分，全麻组52例患者中11例(21%)后综合评分≥1分，结果与意向治疗分析相同(优势比，0.7;95%置信区间,0.3 -1.7)，多变量回归分析没有改变结果（调整优势比，0.7;95%可信区间,0.3-1.7）。
 
   运动症状改善的平均值，反映在MDS-UPDRS运动检查评分从基线到6个月的变化，在非药物治疗阶段，两组之间没有差异：局部麻醉组−27.3(17.5)分(改善52%)，全麻组−25.3(14.3)分(改善50%)(组间平均差−2.0；95%CI，−8.1~4.2)。对于震颤、僵硬、运动迟缓、步态和平衡的单独分值，两组之间的改善没有差异。  
   多因素回归分析未改变主要结果(β=1.1；95%CI，−3.7~5.9)。全麻组阿姆斯特丹线性残疾评分改善(22.9[17.9])高于局麻组(15.7[19.2])；组间平均差值：7.2；95%可信区间0~14.3。  
   根据Likert-type7分评分，局部麻醉组对6个月后DBS结果的满意度为6.5(6.0-7.0)，而全麻组为7.0 (6.0-7.0)(P=.23)，分数越高，满意度越高。局麻组手术时长的平均值较长，为323[47]min，全麻组为297[53]min，P=0.007。用于记录的微电极轨迹的数量在两组之间没有差异。  
   局麻组颅内出血1例(2%)，全麻组为4例(7.5%)。脑出血引起的症状为言语障碍(n = 3，其中局麻组出血1例)、谵妄(n = 1)、谵妄伴意识状态改变(n =1)。经过6个月的随访，这些症状均得到缓解。全麻组有1例患者在DBS手术后4个月死于髋部骨折手术后的脓毒症。在1例分配给局部麻醉的患者中，由于术中非ST段抬高心肌梗死，中止手术。2个月后，患者在全身麻醉下接受了DBS手术，没有出现其他并发症。  
结论
   帕金森病患者全麻或局麻下进行微电极引导脑深部电刺激术的疗效相当，认知、情绪和行为不良反应方面的结果没有差异。  
麻海新知的述评
   帕金森病是最常见的进展性神经退行性疾病之一，帕金森病的进展以运动特征恶化为特征，早期药物治疗能改善其原发运动症状。随病情的进展，易出现耐药性震颤、药物药效减退时症状恶化和运动障碍，同时合并药物治疗相关的并发症，严重影响患者生活质量。脑深部脑刺激术是公认的有效治疗方法，可治疗耐药性震颤、药物药效减退时症状恶化和运动障碍。  
   脑深部脑电刺激（DBS）手术的临床疗效取决于刺激电极的准确放置。局部麻醉下，清醒患者的微电极记录允许在感觉运动性丘脑底核内细化定位，同时揭示了帕金森病病理生理学包括病理β带（13~30Hz)与疾病严重程度、对药物治疗的反应和临床疗效。清醒的患者手术时间长，需要在手术过程中频繁地与患者互动。但部分患者合并严重震颤、肌张力障碍、严重焦虑不安，不能耐受清醒立体定向手术，需要接受全麻。外科医师则担心全麻药物影响电极的准确放置，最终导致疗效的不确定。本研究旨在研究全麻或局麻下使用基于立体定向框架的MRI和微电极记录来确定丘脑底核DBS手术治疗帕金森病的疗效差异。结果提示，全麻与局麻组的DBS手术后运动功能的改善相当，且6个月包括神经心理检查、简易国际神经精神评估所定义的精神疾患职业活动或工作能力的丧失情况以及术后谵妄评估综合评分没有差异。  

   本研究有一些不同寻常的并发症出现，例如有1例死亡，但髋关节骨折手术后尿毒症的死亡与治疗组的分配可能无关。全麻组比局麻组更容易发生症状性脑出血，两组手术的损伤程度相似，可能与术前没有排除出血的危险因素相关。研究结果与以往荟萃分析不同。以往荟萃分析提示全麻下DBS术颅内出血的发生率低于局麻组。本研究中症状性脑出血发生率为4.5%，高于以往研究症状性脑出血的发生率（2%）。以往也有研究指出，单通道记录较少的脑穿刺可以降低脑出血的风险，本研究并未将穿刺次数纳入研究。局麻组和全麻组在脉冲发生器植入部位术后血肿的发生率也有差异，发生率为1:4，目前仍不能确定是否与麻醉方式有关。  
   本研究也有一定的不足。本研究为单中心前瞻性随机临床试验，病例相对较少，本研究仅限于基于框架的微电极引导手术，这些结果是否也适用于一些没有微记录或无框架指导的DBS手术。目前，随着MRI的改进，目标核团计算越来越精确，越来越多的中心完全取消微电极记录，未来的随机临床试验应考虑一些新的基于全麻的DBS手术的效果。  
编译：常馨宁  评述：余喜亚   


原始文献：   HolewijnRA, Verbaan D, van den Munckhof PM, et al. General Anesthesia vs LocalAnesthesia in M   icroelectrode Recording-Guided Deep-Brain Stimulation forParkinson Disease: The GALAXY Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol.2021;78(10):1212-1219. doi:10.1001/jamaneurol.2021.2979