利多卡因持续输注治疗术后疼痛的安全性

健康界2021-09-27

   阿片类药物常用于术后疼痛的治疗，但便秘、恶心、呕吐、精神状态改变、痛觉过敏、呼吸抑制、耐受性、依赖性和用药过量等副作用或不足。静脉注射利多卡因已被证实可能通过阻断钠通道、NMDA受体发挥镇痛、抗痛觉过敏和抗炎作用，具体机制尚不清楚。2018年《美国危重病医学会疼痛、躁动/镇静、谵妄、静止和睡眠暂停管理指南》（PADIS）认为，因缺乏专门针对ICU患者的数据，不建议在成人危重患者疼痛管理中常规使用静脉输注利多卡因作为阿片类药物疼痛治疗的辅助治疗。然而，2016年美国疼痛协会术后疼痛管理指南建议在接受腹部手术且无禁忌的成人中考虑使用静脉输注利多卡因。2021年9年，Clin J Pain杂志刊发来自美国哈佛大学医学院布莱根妇女医院的一项回顾性分析研究，就静脉输注利多卡因治疗术后疼痛的安全性进行了报道。

材料与方法

   通过病历系统查询2016年1月至2019年12月期间的药物使用记录，筛选静脉输注利多卡因用于术后疼痛治疗的病历，进行单中心-回顾性-单臂分析。
   纳入标准：年龄≥18岁；因疼痛接受持续输注利多卡因。
   排除标准：因疼痛以外的任何适应证接受持续输注利多卡因；由于数据记录限制，仅在术中给予利多卡因。
   按照适应证为术后疼痛＞慢性疼痛＞姑息治疗的顺序排列，静脉输注利多卡因前停用所有硬膜外和周围神经阻滞，根据0.5-2mg/(kg·h)（理想体重）开始输注利多卡因，并由给药者视情况而选择大剂量：单次快速推注给药（1mg/kg，单次不超过100mg）。每24h记录一次利多卡因水平（血浆药物浓度[ug/ml]），清醒时每2h进行一次疼痛评分。
   收集基线数据：患者人口统计学特征、相关既往病史、实验室检查结果、手术类型、入院前（prior to admission, PTA）阿片类药物总需求（假定为每天的最大处方剂量），利多卡因使用前的非阿片类镇痛药，利多卡因输注过程中任何时间点的危险因素（如肝毒性（定义为丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶≥3×基线值，或胆红素≥2×基值线），肾毒性(血清肌酐≥1.5×基线值)，输注期间利多卡因的总持续时间、小时率、不良反应(adverse effect，AE)[通过实验室检查结果、流程表或病历确定，包括低血压[收缩压<90mmHg]、心动过缓{心率<60次/分}，心律失常{包括心房纤颤、心房扑动、房室早搏、室性或房性心动过速}，心脏骤停，意识混乱，嗜睡，头晕，幻觉， 麻木，震颤，耳鸣，抽搐， 构音障碍，癫痫发作，恶心，呕吐或腹泻]、病历中注射期间利多卡因用量以及停用利多卡因的原因、疼痛评分和阿片类药物需求量。
   本研究的主要结局是确定静脉输注利多卡因患者疼痛的发生率。次要结局包括输注前和输注期间每日疼痛评分中位数、住院阿片类药物消耗量以及利多卡因输注前的非阿片类镇痛药物使用情况。

结果

   本研究对452例患者进行纳入评估 ，298例（65.9%）符合纳入标准。在被排除的154例患者中，153例术后未接受利多卡因治疗。其中近一半为腹部术后患者，一小部分患者既往有肝病、充血性心力衰竭、心律失常或慢性肾病等病史，其中心房纤颤的发病率最高，为10.3%。298例中有137例（45.9%)术前接受阿片类药物治疗，其中67例（48.9%）患者需要定期在家中接受阿片类药物治疗。理想体重下利多卡因中位初始剂量为1mg/(kg·h)时，中位持续时间为34h，中位维持率1mg/(kg·h)时，中位用量为2250mg。患者基线特征如表1所示。 

表1 患者基线特征

   174例（58.4%）患者在输注期间发生AE，38 例（12.8%）因AE而停用利多卡因 (表2)。最常见的AE 是恶心（20.7%)，但只有2例(0.7%）患者因恶心停用利多卡因。神经系统AE是停用利多卡因的最常见原因，占38例停用利多卡因患者的33例，常见神经系统AE为精神混乱、嗜睡、头晕和幻觉。在接受利多卡因治疗时出现幻觉的15例患者中，有9例同时使用了氯胺酮。利多卡因输注前使用非阿片类镇痛药物如图1。心血管AE发生率最高的是低血压、心动过缓、心律失常，但这些未导致停用利多卡因。1例患者在注射利多卡因时出现20 秒的心搏骤搏，虽及时处理但仍停用以避免再发。   
表2 患者的安全性数据

图1 利多卡因输注前使用非阿片类镇痛药物

   共提取548个中位值为2.8[1.8：4.1]的利多卡因水平，其中25.4%利多卡因水平>4。96例（32.2%）患者至少有一次利多卡因水平>4，其中32例（33%）患者的剂量减少，6例（7%）患者继续以目前的速率用药，58例（60%）患者停用利多卡因。在利多卡因输注期间，11例肌酐较基线值升高的患者中，有5例患者至少有一次利多卡因水平为>4。7例肝功能或总胆红素升高的患者中，4例患者至少有1次利多卡因水平>4。将利多卡因水平>4的患者与≤4的患者进行比较时，神经系统、心脏或胃肠道AE的发生率无显著差异。发生AE的患者中位利多卡因水平为2.7[1.8：4.0]，未发生AE的为3.1[1.9：4.3](P=0.065)。

结论

   尽管大部分接受静脉输注利多卡因治疗术后疼痛的患者都经历了不良反应，但大多数患者并没有因此而停药。利多卡因的使用与阿片类药物需求和疼痛评分相关。  

麻海新知的点评

      本描述性分析旨在评估静脉   输注   利多卡因治疗术后疼痛的安全性，以及对阿片类药物需求和疼痛评分的影响。   本研究   观察到超一半接受利多卡因治疗的患者发生   AE   ，   12.8%   的患者因   AE   而停用利多卡因。   Naranjo   量表评估发现，超过一半的   AE   可能归因于利多卡因，尽管只有不到   5%   是   “   可能   ”   、   0   个   “   明确   ”   。由于利多卡因治疗术后疼痛的安全性数据   的   质量很低，也许可参考利多卡因治疗室性心律失常的安全性。  
   既往相关研究提示，除非益处大于风险，否则应将利多卡因的输注速度限制在24h内且不超过1.5 mg/(kg·h)。另外，还强调需密切监测接受利多卡因治疗的患者，并准备好脂肪乳剂等以防发生毒性反应。  
   神经系统AE导致11.1%的人群停用利多卡因，但利多卡因只有3例（2.6%）是“可能”原因，约1/3是“可疑”。最常见的心血管AE是低血压，发生率超10%。低血压是静脉注射利多卡因和潜在阿片类药物造成的AE。31例低血压患者中有5例认为“可能”归结于利多卡因。由于心血管AE的停用率较低，心血管AE可能被认为与利多卡因无关。  
   本研究不乏局限。这是一项单中心回顾性研究，所得结论的适用性可能受限。本研究在本质上为描述性研究，缺乏对照，故难以区分利多卡因与术后自限性恢复的关系，从而无法真正评估疗效。  
   总之，本项回顾性研究分析了静脉输注利多卡因治疗术后疼痛安全性，尽管患者经历了不良反应，但大多并未因此而停药。利多卡因在改善患者围手术期镇痛中的应用，未来值得更多的深入研究。  
（王云云 编译；薄禄龙 评述）  


原始文献：   Schuler BR, Lupi KE, Szumita PM, Kovacevic MP. Evaluating the Safety of Continuous Infusion Lidocaine for Postoperative Pain. Clin J Pain. 2021;37(9):657-663.