给商保修一条高速路 建医险合作高架桥

今年两会前夕，全国政协委员、原保监会副主席周延礼提出，目前我国医疗、医保和医药卫生数据缺乏整合，亟需建立医疗信息共享和更新机制，打破“医疗信息孤岛”困状，更好地指导和规范商业保险公司与各地基本医保、医疗机构就医疗信息进行系统对接，实现信息交流共享。

其实，早在2014年，国务院发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》就已提出，“支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。”

医疗信息互联互通的趋势不言而喻。

随着信息技术革新，5G时代来临，医疗信息化建设已成为大健康领域最炙手可热的赛道之一。在这个赛道，社保部门、公立医院对医疗数据握有主导权。

那么，国家缘何支持商业健康险公司加入赛道，并鼓励社保部门和公立医院对前者进行数据共享？

发展商业健康保险的必要性

在“健康中国”国家战略导向下，追求健康已成为全民新风尚，再加上人均可支配收入的提升，推动着医疗消费需求持续升级。

《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，我国卫生总费用比2017年增长了10.2%，卫生总费用占GDP的百分比也比2017年提高了0.03%。

面对高速增长的医疗需求与卫生支出，以及深度老龄社会的步步逼近，收少支多已成为我国医保基金的新常态。

根据国家医保局发布的《2018年医疗保障事业发展统计快报》显示，2018全年基本医疗保险基金总收入2.1万亿元，总支出1.7万亿元，分别同比增长17%和22%。

虽然医保基金留有结余，但医保基金支出增速高于收入增速5个百分点，压力进一步加大。

对于基本医保而言，发展商业健康险是加快基本医保压力释放、构建“医保保基本、商保保特色”的多层次医疗保险体系的重要途径之一，以满足市场多样化的医疗保障需求。

对于医疗机构来说，商业健康险的加入可以增强患者对医疗服务的购买力，来支付基本医保覆盖范围以外的医疗服务，包括一些贵重器材、药品和新治疗技术等，既能增强医疗机构的效益，又能改善患者的就医体验和满意度，并且促进医学新技术的发展，帮助医院提效增质。

对于患者来说，商业健康险能有效缓解其医疗费用负担，更充满信心地把握最佳治疗时机。

综合以上因素，国家正大力支持商业健康险的发展，并连续发布多个重要文件鼓励商业保险公司与社保和医疗机构建立必要的联系，通过系统对接实现信息共享，提高医险服务效率。

政策推动下，商保快速发展

商业健康险正迎来绝好的发展契机。

政策推动之下，资本市场的认知和医疗健康行业的格局也随之变化。

2018年，我国健康险业务原保费收入5448.13亿元，自2014年以来，健康险原保费收入年复合增长率（CAGR）已超过40%。

增长还在继续。

援引波士顿咨询公司与慕尼黑再保险公司发布的数据报告，在中产阶层与富裕人群积极寻求基本医保替代方案的驱动下，到2020年，中国商业健康险的市场规模将增至1.1万亿元人民币。

在保费增长的同时，健康险风险保障作用也逐步凸显。

仍以2018年为例。当年我国健康险保额已达797.80万亿元，增长超过50%。

医险数据共享，激发商保潜力

随着我国商业健康险的快速发展，其面临的问题也日益凸显。

首先，市场上现有的商业健康险产品和服务差异化小，普遍覆盖面窄，且仅有事后赔付，理赔时效性较差。

其次，保险公司与医院、医生网络合作弱，难以管控医疗过程和赔付风险，导致保险公司在产品和服务供给以及差异化、个性化、精准化的保险产品创新方面受到极大制约。

再次，保险公司与医院之间信息系统不够联通，仍是信息孤岛，导致保险机构因缺乏健康数据支持而无法准确评估赔付风险并进行合理定价。

这些问题限制了商业健康险的创新与发展，极大弱化了商业健康险作为基本医保的有力补充，发挥更大作用。

国家卫健委卫生发展研究中心主任傅卫在原国家卫计委的例行发布会上曾说过，商业保险公司与公立医院共享医疗数据应该属于今后医改的一个方向，“医疗信息化的推进，一个很重要的目的就是消除信息和数据的孤岛，要实现数据共享和业务协同。”

对于医疗数据向保险公司共享，中国人民大学医改研究中心主任王虎峰表示，“只有数据衔接了，才能够真正方便保险公司服务参保人员，经办各种手续，甚至进一步实现异地结算。”

患者对于信息欠缺连通带来的理赔滞后感受明显。《中国商业健康保险研究报告》的调查结果显示，“理赔手续复杂、不及时”在“健康险的不足”中排名最靠前，占比达30.2%，正严重影响健康险客户的满意度。

为此，一些保险公司主动与医疗机构联系，促使医疗信息互联互通。

医险系统对接，搭建商保支付高速路

泰康是这条道路上的先行者。

2009年，泰康人寿积极寻求与医疗机构合作，创新性地推出了颠覆传统理赔模式的“健保通”服务网络，通过将商保核心业务系统与医院HIS系统直联互通，最大程度上减少了理赔手续，实现了客户出院即一站式完成理赔结算。

在流程上，当泰康客户来到“健保通”直付式理赔合作医院住院时，先通过医院健保通窗口、95522客服热线或泰康人寿官微报案；在患者住院期间，泰康完成理赔定性与定量审核；待患者出院时，医保、商保、患者三方可实现一站式实时结算，患者只需向医院支付经医保与商保报销理赔之后的个人自付部分，省去诸多繁琐流程与时间延误，真正做到了“让信息多跑路，让患者少跑腿”，为患者打造极致体验。

以客户为中心提升服务品质，健保通让客户切实体会到了“省时、省事、省心”，也让所服务的医疗机构有力提升了患者满意度和工作效率。

截至目前，泰康人寿已与国内1000余家优秀医疗机构达成商保直付合作，覆盖31个省份，290多个地市，其中三级以上医院占比超40%。经过10年发展，泰康健保通通过提供直赔、快赔等一站式理赔结算服务，极大提高了医险综合服务效率，正吸引越来越多的医院加入合作。

医险携手，架起深度合作高架桥

商业健康险的创新提速远不止于此，商保对价值医疗的推动性无疑是其远期发展愿景。

泰康健保通则是促使这一愿景实现的桥梁。

据泰康人寿保险有限责任公司健康险事业部医疗网络部总经理王美卿介绍，未来，健保通将与医院一同架起深度合作的高架桥，充分利用泰康在互联网技术、信息化建设等相关领域的综合优势，结合医疗机构的发展需求，就专属保险产品开发、慢病管理、健康服务、院后随访、远程医疗等方面发力，为医院带来整体化的服务打包方案，实现商保的社会价值——打造管理型医疗服务模式。

智者借力而行，慧者运力而动。

在国家鼓励商业健康险发展的一系列政策推动下，医疗机构积极响应政策，携手商保开展合作，必将会成为医险协作大时代下一道靓丽的风景线。