In Pursuit of Safer Eye Care—The Case of the Flying Cannula

编译自：Fasika A. Woreta ，JAMA Ophthalmology Published online June 4, 2026 

      眼科手术差错的防控长期依托传统医疗管理模式，包括临床带教、导师制、标准化安全流程、反复实操训练，以及对联合委员会通用安全规范的细化落地。大型学术医疗机构内，医护及辅助人员流动频繁，加之各机构普遍倾向于闭门独立制定院内操作规范，进一步放大了传统防控手段的局限性。为弥补这一短板，2023 年多家学术医疗机构自发组建学术眼科安全联盟，以匿名形式共享安全流程、研讨医疗差错与未遂不良事件，依托多方协作共同提升诊疗安全水平。联盟首批分享的典型不良事件来自一台白内障手术。整台手术流程本无异常，术毕时，资深手术技师将一支预装平衡盐溶液的 3mL 注射器搭配 30G 套管针（冲洗针头）递给主刀医师。但技师与医师双方均未核查鲁尔锁（Luer lock）是否完全旋紧锁定，术中套管针于眼内脱落飞出，造成人工晶状体后脱位，继发玻璃体积血。事后联盟成员交流发现，所有参与机构均出现过同类损伤病例，或是套管针脱落但未造成损伤的未遂事件。

     套管针是眼科手术必备器械，也称之为冲洗针头，在白内障术中使用频次极高，可用于反复注射黏弹剂、灌注液体，术末水密手术切口以预防渗漏。正如上述病例所示，套管针使用过程中存在重大安全隐患：高压推注时套管针易与注射器分离，形成高速抛射物，即套管针飞脱，可造成重度眼内损伤，诱发永久性视力损伤。细口径套管针会加剧该风险：同等压力下，套管针飞脱获得的动能与套管针半径平方成反比，飞出速度与套管针半径成反比。

      公开文献中关于套管针飞脱的不良事件报道最早可追溯至 1999 年，Dinakaran 与 Kayarkar 记录一例角膜基质水化操作时套管针脱落，引发后囊膜破裂、玻璃体脱出及玻璃体积血。此后多篇文献陆续报道同类事故，并提出多项防控措施。早期建议将滑套式注射器更换为鲁尔锁注射器，依靠螺纹结构从机械层面防止套管针脱落。但仅更换器械不足以杜绝风险，未充分旋紧的鲁尔锁，防护效果等同于滑套式注射器。因此业内进一步完善标准化操作要点：（1）套管针尖端避开视网膜，朝向切口侧缘、前房角或锯齿缘；（2）套管针进入眼内前，先推注少量液体或黏弹剂，测试套管针与注射器连接牢固度；（3）推注液体时手持套管针柄，避免套管脱落后飞入眼球内部。此外，部分学者提出，使用后的黏弹剂套管针需即刻冲洗，或采用一次性使用模式，防止残留黏弹剂缩窄套管针管腔、升高推注压力。绝大多数文献均建议面向手术医师、洗手护士、手术室技师开展宣教，明确套管针飞脱的安全风险，强调术前核查注射器与套管针连接松紧的必要性。但教学医院医护人员流动性强，宣教培训无法彻底消除眼部损伤风险。

      威尔玛眼科研究所（Wilmer Eye Institute）将套管针飞脱认定为白内障手术可预防性并发症，持续开展院内质量改进项目，近五年落地多项风险管控举措：在 M&M 死亡并发症讨论会上通报同类不良事件；向全体手术医师、手术室护士、技师推送安全质量更新邮件；在所有手术点开设年度手术室人员专项培训；每间手术室张贴图文指引，要求工作人员每次使用注射器与套管针前，确认鲁尔锁完全锁紧。

      尽管落实多项管控措施，但我们清楚此类手段无法彻底杜绝套管针飞脱事故。白内障手术是全球开展量最大的外科手术，单台手术中鲁尔锁注射器需反复使用；全美范围内，此类套管针年使用量达数百万次。即便院内规范执行有效率达 99.99%，全国每年仍会发生数百起相关不良事件。2020 年11月1日至2025 年10月31日五年间，学术眼科安全联盟 7 家成员机构已向本文两位通讯作者上报至少 16 例套管针飞脱所致眼部损伤病例。该统计数据尚未纳入无书面记录、未主动上报的损伤病例，以及套管针脱落但未伤及眼球的未遂事件。

      传统医护宣教模式依靠同事、导师口头经验传递，辅以讲座、规范化培训，但从伤害防控手段的效果层级来看，这类依赖人为记忆与操作的干预方案，效果远不及自动化、低人力依赖的防错设计。例如烟雾探测器可自动识别烟雾并报警、车辆碰撞时安全气囊自动弹出、监护仪在生命体征异常时自动触发警报，均无需人工持续核查。

      仅向器械厂商上报不良事件、召回缺陷注射器或套管针批次，不足以从根源解决问题，行业亟需更系统、更有力的干预方案，如强制防错机制与器械工程改良方案。此前已有研究提出一体式设计思路：注射器与套管针永久固定相连。但该方案存在缺陷，预装细口径套管针会限制注射器抽吸液体的流速，影响手术操作效率。业界仍可研发其他工程改良方案，理想改良器械需满足两大核心要求：一是依靠机械结构自动阻挡套管针高压脱出，不单纯依赖人工术前检查；二是兼顾生产成本与临床使用效率。仅依靠培训宣教强化安全意识存在明显短板，我们呼吁多方协同研发适用于眼内手术的安全套管针 - 注射器组合器械，同时推动医疗器械行业在套管针产品设计阶段将使用安全置于优先地位。

1. Cannula（套管针 / 钝针）是什么？

      在眼科常称之为冲洗针头，它是一根安装在注射器前端、前端平整且没有锋利尖头的微小金属管子 。 在白内障等眼科手术中，医生用它往眼睛里精准地注入冲洗液或像果冻一样的保护胶（黏弹剂） 。因为它的前端圆滑，所以在眼球内操作时不会轻易刮伤娇嫩的眼部组织 。

2. Flying Cannula（套管针飞脱）是什么？

      这是一种手术不良事件，指推注液体时，套管针突然从注射器上像微型火箭一样被拔弹飞出去。 由于手术用的套管极其细微，当医生用力推注黏稠的保护胶时，注射器内部会产生巨大的压力 。如果术前医护人员没有把套管针和注射器的螺纹接口（鲁尔锁）死死旋紧，接口就会在瞬间失效，套管针就会被高压直接冲飞 。 由于发生时套管针通常已经深入患者眼球内部，这个突然飞出的金属管会像子弹一样撞飞刚放好的晶状体，甚至戳伤眼球导致大出血，直接威胁患者的视力 。

【原文】

https://jamanetwork.com/journals/jamaophthalmology/article-abstract/2849882?resultClick=1