​十堰人医打通医保智能监管新路径

（通讯员 王雁博 郑桢桢）“一旦发现异常，系统便会自动预警、及时拦截，如同为医保基金使用装上一把安全锁。”6月8日，市人民医院医保管理处副主任胥清榕结合该院“九章”数智运营平台医保智能监管模块的大屏数据向记者介绍。

“你看这条‘异常拦截’提示：级别护理累计总次数不超过住院总天数。这是医保智能监管模块排查到一名患者二级护理费用多计一天后，第一时间向所在病区发出的警示。从预警发出，到当班护士完成退费操作，全程仅用时数秒。”胥清榕表示，以往缺少智能系统提醒，收费环节的细微差错很难被及时发现。如今，从单笔误收费用的即时拦截，到全院医保基金规范使用，“九章”平台正以数字化、智能化手段重构医院医保管理模式。

“医保智能监管模块最大的优势，是将医保政策规则深度嵌入诊疗全流程，实现风险实时发现、实时提醒、实时处置。”该院医保管理处主任薛锐介绍，过去监管主要依靠人工调取数据、多方核对、事后追溯，如今转为全程实时监控、当场纠错。医保智能监管模块不仅打通了院内各系统数据壁垒，更筑牢了医保合规使用第一道防线。

作为“九章”平台核心模块之一，医保智能监管模块严格对标国家医保监管要求，内置国家及地方医保政策法规、临床诊疗规范等7648条核心监管规则，构建起事前提醒、事中监测、事后追溯的全流程监管体系，推动医院医保管理从事后审核向事前干预转型。

事前提醒，重在规则前置、防患未然。医护人员开具处方或医嘱时，系统会结合患者诊断、收费项目、处方内容，依托规则库与 AI大模型知识库自动校验，对药品适应症不符、重复开药、超量开药、超出医保支付范围等风险行为提前预警，在费用产生前及时叫停违规操作。

事中干预，贵在实时拦截、即时纠错。在费用核算、数据上传等环节，系统同步监测诊疗与计费行为，一旦发现重复收费、分解收费、超标准收费等违规问题，立刻弹窗提示，督促医护人员当场核对整改，从源头规避违规收费，守住医保基金安全底线。

事后追溯，强在智能筛查、闭环管理。面对医保抽查、专项核查等工作，系统可对疑似违规数据进行智能筛查、精准溯源，帮助医保管理人员快速定位问题、完成复核整改，形成“发现—核查—整改—反馈”的闭环管理机制。

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。守护医保基金安全，事关每一位群众切身利益。该院“九章”数智运营平台医保智能监管模块化身基金安全“守门人”，让各类细微违规风险无处遁形。据统计，该模块日均审核医嘱及计费数据14万余条，监管覆盖每一笔诊疗业务，人工复核效率提升约90%，医保违规金额明显下降。

从一笔小额退费，到覆盖诊疗全链条的智能监管体系，市人民医院以数智化手段，为医保基金平稳安全运行筑牢坚固屏障。依托智能监管体系高效运转及扎实的合规管理成效，该院在2025年度全市医保定点医药机构绩效考核中取得第一名的优异成绩，并组队参评2026年全国智慧医保大赛，积极为公立医院医保管理、基金监管数字化转型打造可复制、可推广的“十堰样本”。