“飞刀行医”+“变脸病历”，法院怎么判？丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患者刘女士（59岁），因右膝关节骨性关节炎到公司医院住院治疗，次日行右膝关节人工关节置换术，10天后出院，出院诊断为右膝关节骨性关节炎。出院后出现右膝关节红肿热痛症状，于出院4月后到公司医院住院治疗1个月，出院诊断为右膝关节蜂窝织炎、右膝关节置换术后骨水泥排斥。9个月后，患者因右膝关节感染再次到公司医院住院治疗1个月，出院诊断：右膝关节感染。出院当日病程记录中载明：通知家属，建议去往上级医院检查，以便进一步治疗。

10天后，患者到省医院住院治疗，入院当日行关节穿刺术，6日后行右膝关节假体周围感染清创、假体取出、间隔物植入术。术后两周出院，出院诊断：关节假体引起的感染(右膝)。4个月后，患者再次到省医院住院治疗16天，诊断为关节假体引起的感染(右膝)；人工关节术后(右膝)，行全膝关节假体翻修术(右)。

患者认为，公司医院存在医疗过错，造成其三年内五次手术身体残疾，起诉公司医院及保险公司要求赔偿各项损失共计23万余元。

法院审理

法院查明，医调委调解期间鉴定结果为患者右膝关节假体置换术后，评为玖级伤残。医疗专家咨询委员会出具咨询意见书，意见为：1.右膝人工关节置换术后感染原因很多，有院方原因，也有患方原因，双方应各负50%责任；2.人工关节置换术后周围感染的治疗：应行假体取出、清创、间隔物植入的量，待感染治愈，再行人工关节翻修术。医院在人工关节周围感染后的治疗中诊断失误、治疗不当，延误病情治疗，负有全责。综合以上情况，医院负有主要责任80%。

诉讼中，经法院调查，区健康局回复人工膝关节置换诊疗技术为限制类技术，公司医院未向该局备案。患者首次住院原始病历中，《手术记录单》的手术者为冷某、助手为寻某、潘某，麻醉者为王某，《麻醉记录单》中的麻醉者为刘某；而从医调委取回的封存病历中《手术记录单》的手术者为李某、助手为寻某，麻醉者为王某，《麻醉记录单》中的手术者为李某、赵某乙、麻醉者为王某，而该份病历中质量跟踪记录中显示术者为冷某。冷某、刘某、潘某未在投保的医疗责任险医务人员名录中。手术者冷某为外请医院医生，手术前公司医院未出具外聘医生审批手续，庭审期间补交“医疗机构会诊邀请函”，但该邀请函申请会诊医师签名及科主任签名处均为空白。

公司医院在保险公司投保了医疗责任险及附加外请医务人员医疗责任险，保险金额均为100万元。保险单特别约定中载明“只承保具有医生执业资格的医务人员……如医务人员名单与本保险单所附医务人员名单不符，保险人不承担赔偿责任”。附加外请医务人员医疗责任保险条规定 “未经被保险人事前书面批准，被保险人的医务人员或者患方自行邀请进行会诊的医务人员造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿”。保险公司认为手术者冷某未在医疗责任险的投保医务人员名册中，且其也不符合附加外请医务人员医疗责任的保险条款规定的条件。

一审法院认为，医疗专家咨询意见书认定医院负有80%的主要责任，双方对意见书的真实性均无异议，而该意见书系由医调委聘请的专家所出具，具有专业性和可信性，可以作为认定赔偿比例的依据，但该意见书没有考虑到医院无手术资质及存在术后篡改病历的行为等过错，故酌定其对患者的损失承担比例为90%，判决赔偿患者各项损失共计16万余元，保险公司不承担保险责任。

医患双方均不服，提起上诉。患者认为，医院在没有手术资质的条件下，根本不允许做此类手术，应该全责。而且手术是感染的手术失败，与患者去医院看病的病因没有因果关系。医院认为。其并非存在篡改病历的行为，只是向原审法院提供复印病历时出现瑕疵。法院仅因其未提供事前书面批准，就免除了保险人的保险责任是错误的。在患者治疗过程中参与的医疗人员众多，没有证据证明仅为冷某医生一人过错，本次医疗的众多参与者均为保险人认可的医疗从业者。因此保险公司应当承担保险责任。另外，本案中诊疗行为共分两部分，应当适用保险合同中不同的保险责任及保条款，原审法院未将医院两次的诊疗过程予以进行区分，也未分别适用两份保险合同，一份是主合同医疗责任险，一份是外聘人员保险。

二审法院认为，患者未能提供充分证据推翻咨询意见书的意见。医院向法院所提交的两份病志确存在不一致情况，认定其篡改并无不当。患者首次手术的冷某系外请医生，其未在投保医务人员名册中，亦不符合保险条款需经被保险人正式批准的条款约定，本次治疗所产生的赔偿，保险公司不应理赔。后患者又两次住院治疗，医院治疗不当，负有全责。而两次术后感染治疗与首次治疗属于不同治疗过程，保险公司应履行该部分的保险赔偿义务。改判公司医院赔偿患者各项损失共计7.8万余元，保险公司在医疗责任险限额内赔偿患者各项损失8.5万余元。

法律简析

在我国医疗损害纠纷司法实践中，因置换术后假体周围感染引发的索赔案件常年位居骨科医疗纠纷前列。人工全膝关节置换作为骨科临床应用广泛的限制类医疗技术，是治疗重度骨性关节炎的核心手术方案，但该手术围手术期感染防控、术中操作管理、术后并发症处置具备极高专业性，从医疗机构技术准入、手术医师资质管理、全流程病历书写留存到并发症出现后的规范化诊疗，每一个环节均受卫生行政规章、临床诊疗指南、民事侵权法律乃至保险合同规则多层约束。

我国《民法典》第一千二百二十二条明确规定，医疗机构诊疗活动违反法律、行政法规、规章以及诊疗规范的；篡改病历资料的，推定医疗机构存在医疗过错。本案医院未备案开展限制类手术属于违反卫健委部门规章的法定过错情形，加之篡改病历资料，直接触发本条过错推定规则，患者无需举证医院手术操作存在技术性失误，法律直接推定医院手术环节存在过错，这是患者主张医院加重赔偿责任最核心的法律依据。病历资料在医疗损害责任纠纷中具有无可替代的核心证据地位。本案中，患者首次住院原始病历与从医调委取回的封存病历在手术者、助手、麻醉者等关键信息上出现了多处不一致：原始病历中《手术记录单》的手术者为冷某、助手为寻某、潘某，麻醉者为王某，而《麻醉记录单》中的麻醉者为刘某；封存病历中《手术记录单》的手术者变为李某、助手为寻某，麻醉者为王某，《麻醉记录单》中的手术者为李某、赵某乙、麻醉者为王某，而该份病历中质量跟踪记录又显示术者为冷某。

这种同一手术在原始记录与封存记录中手术者、助手、麻醉者身份信息的混乱记载，已经远远超出了病历书写笔误或正常修改的范畴，构成了对病历核心内容的实质性改动。手术者身份是认定医疗行为实施主体、判断医务人员资质、确定保险责任范围的关键事实，对该类信息的修改直接影响案件基本事实的查明。医院辩称其并非存在篡改病历的行为，只是向原审法院提供复印病历时出现瑕疵，但其病历中的上述问题显然不是简单的瑕疵能够说服法院的。故此，二审法院明确指出，原审法院认定其篡改并无不当。

外请医师会诊并非简单的“走穴”或“飞刀”行为，而是一种具有严格程序要求的医疗执业活动，否则将引发严重的法律风险。会诊邀请函的出具、会诊医疗机构的批准、患者知情同意的取得，构成了外请医师合法执业的程序要件。任何要件的缺失，都将导致外请医师的诊疗行为失去合法基础，进而引发医疗损害责任承担、行政处罚以及保险拒赔等多重法律风险。本案中，手术者冷某为外请医院医生，手术前公司医院未出具外聘医生审批手续，庭审期间补交的“医疗机构会诊邀请函”申请会诊医师签名及科主任签名处均为空白。该事实表明，医院在邀请冷某实施手术时，未履行《医师外出会诊管理暂行规定》要求的审批程序，既未在术前向会诊医疗机构发出符合法定内容要求的书面邀请函，也未获得本单位医务管理部门的批准，更未征得患者的明确同意。

未经规范程序邀请外请医师实施手术，其法律后果具有多重性。在行政法层面，该行为违反了医师外出会诊的程序规定，卫生行政部门可依法对邀请医疗机构和外出会诊医师予以行政处罚。在民事侵权层面，外请医师在未完成合法会诊程序的情况下实施手术，其执业行为的合法性存疑，一旦造成损害后果，邀请医疗机构作为手术实施场所和患者接诊单位，应当承担用人者责任或替代责任。更为关键的是，在医疗责任保险层面，外请医师的程序瑕疵往往成为保险人拒赔的正当理由。本案中，保险公司即主张手术者冷某未在医疗责任险的投保医务人员名册中，且其也不符合附加外请医务人员医疗责任保险条款规定的“经被保险人事前书面批准”的条件，因此拒绝承担保险赔偿责任。

另外，医调委委托专家出具的咨询意见在证据法上不属于《中华人民共和国民事诉讼法》规定的“鉴定意见”，本质上属于专业性书证，其形成程序、人员资质、论证标准均与人民法院委托的鉴定存在差异。然而，在医疗损害鉴定因各种原因无法进行或当事人未能申请医疗损害鉴定的情况下，专家咨询意见可以作为法院认定事实的参考依据。当事人想要推翻共同认可的专家咨询意见，需要举证证明专家出具意见程序严重违法，譬如单方会见当事人、收受利益、超出委托范围出具意见等；或者意见内容明显违背现行权威临床指南、医学常识，存在实质性医学错误等情形。本案患者上诉阶段未提交任何证据，故此其上诉理由未获得二审法院的支持。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）