病案首页准确率提升至98.72%！从「填表」到「提效」的医院数据治理路径

病案首页作为医疗信息的核心载体，既是医保支付的核心数据基础，也是医院精细化运营管理的重要决策依据，其数据的完整性、准确性直接影响DIP分值测算、DRG分组科学性，进而关联医院学科评价、资源配置与整体运营效益。但长期以来，病案首页存在填写不规范、逻辑不严谨、编码不准确等突出问题，严重阻碍医院医疗质量、运营效率与经济效益的协同提升。

基于此，南方医院赣州医院（赣州市人民医院）以病案首页质控为突破口，探索构建系统化的首页数据治理管理体系，通过全流程管控、多维度协同、深层次应用，破解数据质量瓶颈，为医院价值医疗实践筑牢数据根基。

首页数据治理问题与难点

在开展系统性首页数据治理前，南方医院赣州医院（赣州市人民医院）虽已建立病案质量管理的常规终末质控流程，由病案室编码员负责出院病历编码审核、临床科室配合完成问题整改，但整体管理模式仍以“事后纠错”为主，存在责任边界模糊、临床与编码岗位缺乏有效协同的问题，质控信息传递滞后于诊疗全流程，难以从源头上规避数据填写错误，质控效果大打折扣。

首页数据治理初期，南方医院赣州医院（赣州市人民医院）直面四大核心难题：

其一，临床医师对病案首页填写规范的重视程度不足，主要诊断选择随意、次要诊断漏填等问题普遍存在；

其二，临床医师对首页各项填写的具体标准、规范理解存在偏差或歧义，导致填报行为缺乏统一性；

其三，病案首页三级质控体系未有效建立，部分质控环节执行不到位，病案室编码员权责有限，对临床科室的填报行为缺乏有效约束；

其四，未构建常态化的监控、反馈、分析、改进闭环管理机制，发现问题后未开展深度根因分析，整改措施缺乏针对性，同类问题反复出现。

针对上述难点，南方医院赣州医院（赣州市人民医院）精准施策，通过建立临床质控专员制度将质控责任压实到科室一线，构建三级质控体系打通临床与编码的协同通道，以及在信息系统嵌入自动化校验功能将质控逻辑前置于填报环节，最终实现首页数据治理从“单点管控”向“系统治理”的根本性转变。

三方协同，把数据“地基”打牢

问题明确后，南方医院赣州医院（赣州市人民医院）通过以下四项举措规范首页填写，从源头守住数据质量。

一是设立临床质控专员，实现专病专管源头把控。

在各临床科室设立病案首页质控专员，由专员牵头完成本科室出院病历首页填写的初审工作，重点核查主要诊断、主要手术操作选择的准确性，排查其他诊断漏项问题，确保临床诊疗逻辑与编码规则高度一致，将质控关口前移至临床一线，变“事后纠错”为“事中指导”。

二是强化病案编码质控，实现全量病历二次核查。

病案科专职编码员通过分片包干、病种编码专项质控等方式，对全院所有出院病历开展二次质控，聚焦五大核心目标：杜绝诊断、手术、操作漏填，减少诊断、手术、操作错填，细化诊断、手术、操作具体部位，确保诊断与手术、操作高度匹配，实现首页数据客观真实、填报规范统一。

三是构建三级质控架构，实现全流程闭环管理。

建立“临床医师自查—科室质控专员核查—病案编码员终审”的病案首页三级质控体系，明确各级岗位的质控职责与工作标准，形成层层把关、逐级纠错的工作流程，实现病案首页数据从填报、审核到修正的全流程闭环管理。

四是嵌入自动化校验功能，实现智能化精准质控。

在医院信息系统中开发并嵌入病案首页自动化逻辑校验功能，对数据完整性、逻辑合理性、编码规范性进行实时预警与自动校验，有效减少人工质控的疏漏问题，大幅提升质控效率与精准度。

抓住病种运营数据分析

制定病种填报参考指南

规范填报是首页数据治理的基础，数据的深度挖掘与价值应用是核心目标。南方医院赣州医院（赣州市人民医院）以规范后的高质量首页数据为依托，搭建多维度分析体系，将数据转化为医院运营管理、学科发展的决策依据，驱动精细化管理落地。

一是聚焦DIP/DRG核心规则，开展病种运营数据分析。

结合DIP病种分值库核心规则与DRG分组逻辑，定期分析各科室、各病种的DIP分值与实际医疗费用的偏离情况，对比DRG组内的医疗资源消耗差异。通过精准数据分析，识别出费用结构不合理、平均住院日过长的病种，针对性优化临床诊疗路径、调整费用结构，提升医院病种管理的同质化水平。

二是结合科室发展实际，制定病种填报参考指南。

基于DIP/DRG分组逻辑与临床诊疗规范，结合各科室业务实际及重点发展方向，运用大数据系统筛选各科室收治量前十的病种，细化其主要诊断、手术及操作的匹配标准，明确次要诊断的填报优先顺序，搭建标准化的次要诊断填报体系，制定科室收治前十病种路径规范填写参考指南。

同时，通过横向、纵向分析影响诊疗路径关键因素，动态更新病种路径规范标准，实现填报规范与临床诊疗深度融合。

病种不变，效率却提升了

南方医院赣州医院（赣州市人民医院）通过以上措施进行数据治理后，取得了显著成效。

数据质量质效双升，筑牢医疗管理数据根基。病案首页数据完整率提升至100%，准确率提升至98.72%，彻底解决了此前填写不规范、编码不准确、信息有漏项等问题。基础数据的客观与精准，不仅为国家公立医院绩效考核、DRG学科评价提供了真实可靠的核心数据支撑，更推动各科室基于规范数据开展临床路径优化，让诊疗行为的标准化、同质化水平得到实质性提升，从源头夯实了医院医疗质量管理的数据基础。

表1首页数据治理核心指标提升汇总表

运营效率显著提升，优化医疗资源配置利用。

数据治理的成效直接转化为医院运营效率的提升，平均住院日缩短0.75天，床位使用率提升6.9%，医疗资源利用效率实现质的飞跃。一方面，平均住院日的缩短，有效降低了患者就医时间成本与经济成本，提升了医疗服务周转率，减少了患者就医等待时间。

另一方面，基于病案首页“入院日期”“主要诊断”“季节分布”等精准数据的趋势分析，医院能够提前预判不同时段的床位需求高峰，实现医疗资源的前瞻性、科学化调配，从根本上解决了此前因数据填报偏差无法识别住院日延长“无效环节”的管理难题，稳步提升医院整体医疗服务能力。

费用管控成效显著，实现社会效益与经济效益双赢。

在保障医疗质量的前提下，医院药占比、耗占比、次均费用均实现合理下降，费用结构与运营效益得到双重优化。规范准确的首页诊断、手术操作及并发症填报，保证了病例DIP/DRG入组的精准性，让治疗指征更加明确，从源头杜绝了不合理用药与耗材使用。

同时，高质量的首页数据确保药耗成本归集真实、统计口径一致，为医院成本管控、病种效益分析和绩效监控提供了可靠依据，有效避免了因数据错误导致的药耗占比虚高或管控偏差。

药耗占比的双下降推动医院收入结构从“药耗驱动”向“技术服务驱动”转型，而次均费用的合理降低，既切实减轻了患者的就医经济负担，又提升了医院在医保DIP/DRG支付改革下的可持续运营能力，真正实现了社会效益与经济效益的协同发展。

病种结构稳定下的医疗增效。

通过对2025年全年出院患者主要诊断的统计分析，可以看出医院在病种结构上保持相对稳定。全年排名前三的主要诊断分别为“不稳定型心绞痛”（占比3.10%）、“恶性肿瘤维持性化学治疗”（占比2.64%）和“恶性肿瘤放射治疗”（占比2.16%）。各月前三诊断的构成也基本保持一致，说明医院收治患者的疾病谱未发生显著变化。

表2 2025年各月主要诊断占比统计

在病种未发生调整、核心诊疗服务内容不变的前提下，医院运营效率的提升和费用结构的优化，主要得益于病案首页数据质量的提升。精准的主要诊断选择、规范的次要诊断填报、完整的手术操作记录，使得DIP/DRG分组更加精准，临床路径执行更加规范，资源配置更加合理，费用管控更加科学。

通过挖掘首页数据的价值，打通了临床诊疗与运营管理的信息壁垒，让医院在固定的病种诊疗体系内，实现了资源配置优化、费用管控科学、医疗质量提升的全方位突破，印证了高质量的病案首页数据是医疗服务提质增效的核心内生动力，体现出数据治理对医疗运营的深层赋能。

从一家医院，到一片区域

深化数据治理，构建协同型医疗服务体系。南方医院赣州医院（赣州市人民医院）近期目标是健全并落实医疗管理、运营管理、信息管理一体化，将首页数据与临床路径、成本核算、绩效考核等深度整合，实现医疗质量与运营效率的协同优化。

同时，加快构建紧密型城市医疗集团，完善分级诊疗体系，依托数据互联互通与质量管理同质化，积极推动优质医疗资源下沉，整合紧密型城市医疗集团医疗资源，实现集团网格内资源共享；构建系统协同一体化的集团管理新体系；完善分级诊疗体系。

下一步，南方医院赣州医院（赣州市人民医院）将推广数据应用示范，赋能区域医疗生态，在一体化协同与集团医疗整合的基础上，将成功的首页质控与数据治理经验向更广泛的基层医疗机构推广应用，打造区域医疗数据治理标杆，形成以数据为纽带的健康服务生态圈，推动优质医疗资源真正扩容下沉，为群众提供更加优质、高效、经济的医疗服务，助力健康中国建设。

病案首页作为医疗信息的核心载体，是公立医院适配DIP/DRG支付方式改革、实现高质量发展的关键数据基石，其数据治理水平反映医院的精细化管理能力。南方医院赣州医院（赣州市人民医院）以首页数据治理为抓手，通过规范填报、全流程质控、数据赋能的系统化实践，破解了医疗质量、效率、效益协同提升的核心矛盾，实现了三方指标的协同跃升。

未来，南方医院赣州医院（赣州市人民医院）将持续以数据治理为核心，深化医、运、信一体化管理，推动紧密型城市医疗集团建设，让数据治理成为驱动医疗质量、效率、效益持续协同提升的不竭动力，走出一条符合支付改革要求、彰显医院特色的内涵式高质量发展新路径。