医院15大内控风险清单+排查整改全指南

2025内控评价“大考”来袭！医院15大内控风险清单+排查整改全指南

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

摘要：2025 年财政部《行政事业单位内部控制评价办法》及 2026 年相关编报通知下发，医院迎来年度内控评价与报告编报 “大考”。如何客观识别内控风险点、提出针对性改进建议，成为医院审计及内控部门的核心任务。本文结合政策要求与医院运营实际，逐条拆解15大内控风险，梳理风险发现路径，给出落地性整改方案，助力医院提升内控管理水平。

关键词：医院、内部控制、风险识别、评价报告

一、警报拉响！医院15大内控风险，逐条拆解看清楚

结合2025年《行政事业单位内部控制评价办法》要求，结合医院运营实际，15大内控风险覆盖组织、业务、医疗绩效、信息应急四大维度，每条风险均明确具体表现与潜在隐患，方便医院审计及内控部门精准排查。

1. 战略执行偏差风险

部分医院对内部控制的理解存在严重偏差，简单将其等同于财务合规，过度聚焦财务部门的账目审计与合规流程，却忽视了医疗质量、患者安全、数据治理等核心业务环节的流程嵌入。例如，在医疗质量管控上，未建立从门诊接诊、住院治疗到术后康复的全流程质量监控与反馈机制，导致医疗事故隐患无法在内控环节及时察觉；部分医院甚至盲目对标热门专科规划，脱离区域医疗需求，造成资源错配，进一步加剧战略执行偏差，与内控“全员参与、全流程管控”的核心要求相悖。

2. 权力制衡失效风险

议事决策机制形式化问题突出，许多医院虽设立各类议事决策会议，但实际决策中缺乏充分的信息共享与讨论，多为少数关键领导“拍板定案”，导致决策缺乏科学性与民主性。同时，关键岗位长期未轮岗，部分员工在岗位上形成利益固化，如采购部门人员长期负责同一类物资采购，易与供应商形成不正当利益关系；采购与验收“一手清”现象屡禁不止，缺乏监督制衡的采购流程，易引发高价采购、物资质量不达标等问题，严重削弱内控的约束作用。

3. 预算管理风险

预算管理脱离实际业务，是医院内控的高频风险。预算编制阶段，因缺乏与临床科室、后勤保障等部门的有效沟通，预算数据多为“拍脑袋”得出，未充分考虑业务发展需求与市场变化；执行过程中，随意调剂预算项目、超支挂账频发，如原本用于设备购置的预算被挪用到人员经费支出，导致设备更新计划受阻；此外，绩效目标与考核脱节，预算执行缺乏激励约束，造成资金使用效率低下，大量资金浪费在非必要项目上，违背内控“精细化管控资金”的核心目标。

4. 收支管理风险

收支管理环节漏洞频发，直接影响医院资金安全。收入端，收入确认不及时、不完整，部分医院存在门诊收入未及时入账、住院押金管理混乱等情况，导致资金流信息失真；支出端，票据管理松散，票据领用、核销缺乏严格登记，为虚假报销、拆分报销提供了便利，部分员工通过伪造票据、虚构业务等手段骗取医院资金，严重损害医院利益；同时，支出审核流于形式，未对支出的合理性、合规性进行严格核查，进一步加剧收支管理风险。

5. 政府采购风险

政府采购全流程均存在内控隐患，且易引发廉政风险与资金损失。需求论证不充分，导致采购的物资或服务无法满足医院实际需求，造成资源浪费；供应商遴选不透明，存在暗箱操作嫌疑，围标串标现象屡禁不止，导致采购价格虚高；合同签订与履约监管缺位，对供应商交货时间、质量标准等缺乏有效监督，未严格审查合同条款的合规性与完整性，一旦出现纠纷，医院往往处于被动地位，面临法律纠纷与资金损失双重风险。

6. 资产管控风险

资产管控覆盖固定资产、高值耗材、植入类器械等多个品类，风险点分散且隐患突出。固定资产账实不符问题严重，部分医院存在设备已报废但账面未核销、新增资产未及时入账等情况，无法准确掌握资产实际情况；高值耗材“以领代耗”，未对实际使用情况进行严格管控，易造成耗材浪费与流失，增加医疗成本；植入类器械追溯链条断裂，未建立完善的追溯机制，一旦出现质量问题，难以追溯源头，给患者安全带来隐患，同时也无法明确责任主体。

7. 合同管理风险

合同管理不规范，违背内控“事前防范、事中控制”的原则，风险隐患突出。部分医院存在“先执行后签合同”的违规操作，使得医院在业务往来中缺乏法律保障，无法明确双方权利义务；合同条款未履行合法性审查，存在漏洞与风险，易引发法律纠纷；履约监管缺位，未对合同履行过程进行全程跟踪，无法及时发现对方违约行为并采取措施，导致法律纠纷与资金损失风险上升，损害医院合法权益。

8. 医保合规风险

DRG/DIP支付改革下，医保合规压力持续加大，且风险已穿透至临床一线。病案首页填写不规范，如疾病编码错误、手术操作信息不准确等，会导致医保结算错误，影响医保基金拨付；高编高套、分解住院等违规行为频发，部分医院为增加医保报销额度，刻意调整诊疗行为，试图骗取更多医保基金；医保基金监管已实现全链条覆盖，从诊疗路径规范、编码管理准确性到费用结构合理性，均面临严格的合规审查，一旦违规，医院将面临巨额罚款与声誉损失双重打击。

9. 绩效方案设计与执行偏差风险

绩效方案的设计与执行，直接影响内控的约束力与持续改进动力，当前多数医院存在明显偏差。绩效指标过度侧重经济收益，忽视医疗质量、患者满意度、科研教学等公益性维度，导致医护人员过度追求经济效益，易出现过度医疗、不合理用药等情况，违背医院公益属性；考核数据采集口径不一、系统未贯通，存在人为干预或选择性上报现象，使得绩效结果无法真实反映员工工作表现；结果应用流于形式，未能有效挂钩薪酬分配、岗位聘任与干部考评，削弱了内控约束力与持续改进动力。

10. 医疗纠纷赔款风险

医疗纠纷处置未纳入内控关键管控，风险防控机制不健全，易引发过度赔付或重复赔付。纠纷处置缺乏标准化流程，责任认定模糊、赔偿标准不一，面对医疗纠纷时缺乏明确的处置指引，易出现处置不当的情况；病历书写缺陷、知情同意不充分、投诉响应滞后等问题未纳入内控关键控制点，这些都是引发医疗纠纷的主要诱因，且未能实现风险由事后补救前移至事前预防，进一步加剧医疗纠纷赔款风险。

11. 绩效国考监测造假风险

部分医院为追求国考排名，忽视内控真实性原则，刻意造假规避短板，风险隐患极大。具体表现为：人为调整数据上报口径，隐匿低绩效科室的真实数据，篡改三四级手术占比、虚报疑难病例数量，刻意美化国考监测指标；这种行为不仅误导上级部门的决策，损害医院自身的发展根基，一旦被查实，将面临严厉的处罚，同时也会破坏医院的社会声誉，违背内控“真实合规”的核心要求。

12. 信息系统孤岛风险

医院各类信息系统未实现互联互通，形成数据孤岛，导致内控风险预警滞后。HIS（医院信息系统）、EMR（电子病历系统）、HRP（医院资源规划系统）等系统间数据不通，预算执行与实际支出脱节，无法实现数据的实时共享与分析；在物资采购环节，由于库存管理系统与采购系统数据不一致，可能出现物资积压或缺货的情况；风险预警滞后，无法及时发现潜在的运营风险，如财务风险、医疗质量风险等，使得问题发现时已造成较大损失。

13. 监督问责缺位风险

内部监督作为内控的重要组成部分，缺位问题直接导致内控体系失效。内部审计独立性不足，部分医院的内部审计部门受管理层干预过多，在审计过程中畏首畏尾，对于发现的问题不敢深入追究；问题整改“纸面落实”，未建立有效的整改跟踪机制，对于审计或自查发现的问题，仅停留在书面整改，未真正落地整改措施，问题反复出现；未建立与绩效考核挂钩的闭环问责机制，违规行为得不到应有的惩处，内控体系的权威性与有效性大打折扣。

14. 应急响应滞后风险

突发公共卫生事件或信息系统故障时，医院应急管理能力薄弱，内控未覆盖应急管控环节。缺乏跨部门协同预案，突发情况发生时，各部门之间沟通不畅、协作不力，无法快速响应并解决问题；如疫情初期，部分医院由于缺乏应急预案，物资储备不足、人员调配混乱，导致医疗服务无法正常开展；信息系统故障时，业务连续性保障能力薄弱，患者就医流程受阻，不仅影响医疗服务质量，还可能引发医疗纠纷与社会负面影响。

15. 内部控制信息系统建设滞后风险

内控信息化建设跟不上监管要求，无法实现风险实时管控。缺乏统一内控数据中台，无法对各类风险指标进行集中管理与分析，风险指标未能嵌入业务流程实时监测，使得风险防控存在滞后性；权限配置混乱，关键岗位未实现不相容职责分离，系统操作日志缺失或不可追溯，容易引发数据安全问题与操作风险；国产化适配不足，与医保、财政等外部监管平台对接不畅，影响穿透式监管效能，无法及时满足监管要求，增加合规风险。

二、精准 “把脉”：医院内控风险的 4 大发现路径

（一）政策对标自查法：对照清单逐条 “过筛”

政策对标自查法要求医院以《行政事业单位内部控制评价办法》这一核心政策文件为纲，开展全面且细致的自查工作。在组织层面，仔细梳理医院现有议事决策机制，查看是否有详细的会议记录，记录中是否体现充分的讨论与不同意见表达，决策流程是否符合民主与科学原则；审视内部控制组织架构设置，各部门职责是否清晰，有无职责交叉或空白地带，实际运行中是否存在推诿扯皮现象。在业务层面，针对预算管理，对比政策要求，检查预算编制是否涵盖所有业务活动，编制依据是否合理充分；收支管理方面，核查收入确认是否符合会计准则与医院相关制度，票据管理是否严格按照规定流程执行。内部监督环节，查看内部监督制度是否完善，监督频率、监督方式是否符合政策标准，是否真正发挥了监督作用 。

通过这种逐条对照的方式，能够全面梳理出医院现有制度与执行文件与政策要求的差距，标记出制度空白点，如某些新兴业务可能尚未建立对应的内部控制制度；以及执行偏差点，像某些业务流程在实际操作中简化或省略了关键控制环节，从而形成初步的风险清单，为后续深入分析与整改提供方向 。

（二）业务流程穿行测试法：全链条追踪 “断点”

业务流程穿行测试法聚焦于医院关键业务流程的实际操作环节。以预算编制与执行为例，测试人员从临床科室提交预算需求开始，跟踪这一需求如何在医院内部流转，包括科室负责人审核、财务部门汇总分析、院领导审批等环节，查看每个环节是否严格按照规定的审批权限执行，不相容岗位是否分离，如预算编制与审核岗位是否由不同人员担任；关注预算调整的流程，是否有合理的调整依据，是否经过规范的审批程序 。

在政府采购流程中，模拟从采购需求提出、供应商遴选、招标采购、合同签订到验收付款的全过程。检查需求论证是否充分，有无相关的市场调研与专家意见；供应商遴选过程是否公开透明，评审标准是否合理且严格执行；合同签订是否及时，合同条款是否严谨，有无漏洞；履约验收环节，验收人员是否严格按照合同约定的质量、数量等标准进行验收，验收报告是否真实准确 。

对于高值耗材管理，追踪从采购入库、库存保管、临床领用、使用记录到费用结算的全流程。查看入库环节是否有严格的验收程序，库存管理是否规范，有无定期盘点；临床领用是否有严格的审批，使用记录是否详细准确，费用结算是否与实际使用情况相符 。通过全链条追踪，能够精准识别出 “一手清”“先执行后审批” 等流程漏洞，验证制度执行与实际业务的匹配度，确保业务流程的合规性与有效性 。

（三）数据交叉核验法：打破系统壁垒找 “矛盾”

数据交叉核验法依赖于医院信息系统的数据打通与整合。通过技术手段，实现 HIS（医院信息系统）、HRP（医院资源规划系统）、财务系统等数据接口的连通，让原本孤立的数据能够相互关联、相互验证 。

在固定资产管理方面，将 HRP 系统中的固定资产台账数据与财务系统中的资产账目数据进行比对，查看资产原值、折旧计提、资产状态等信息是否一致；同时，结合实地盘点数据，检查固定资产的实际数量、存放地点、使用状况等与系统记录是否相符，从而定位账实不符的风险点，如资产已报废但系统未及时更新，或新增资产未入账等情况 。

预算执行监控上，对比预算编制数据与实际收支数据，分析各项费用的实际支出是否超出预算，预算项目之间的调剂是否合理；查看预算执行进度与业务开展进度是否匹配，如某些项目预算执行缓慢，可能意味着业务推进存在问题，或者预算编制不合理 。

医保结算数据与病案数据的交叉比对也至关重要。检查病案首页中的疾病诊断、手术操作等信息与医保结算申报数据是否一致，防止出现高编高套、分解住院等骗取医保基金的违规行为，通过数据之间的逻辑关系，发现数据造假等隐性风险，解决信息孤岛导致的风险预警滞后问题，为医院运营决策提供准确的数据支持 。

（四）内部审计穿透式检查法：直击问题 “根源”

内部审计穿透式检查法要求内部审计部门摆脱传统的表面合规审查模式，深入业务执行的核心环节。在开展专项审计时，以采购合同履约审计为例，审计人员不仅要检查合同文本的合规性，如合同条款是否符合法律法规、是否明确双方权利义务等；更要追踪合同的实际履行情况，查看供应商是否按照合同约定的时间、质量、数量交付货物或提供服务，医院是否及时支付款项，在履约过程中是否存在变更合同未履行审批程序、验收环节走过场等问题 。

资产报废处置流程审计中，穿透检查资产报废的审批手续是否完备，评估机构的选择是否合规，资产处置收入是否足额入账，防止国有资产流失。对于科研经费使用明细审计，详细审查经费支出是否与科研项目任务书相符，有无挪用、虚报冒领科研经费的情况 。

同时，关注问题整改情况，对于以往审计发现的问题，检查整改措施是否真正落实，是否存在 “纸面落实” 现象，建立与绩效考核挂钩的闭环问责机制，对整改不力的部门和个人进行严肃问责，确保审计结果能够真正发挥作用，直指风险根源，提升医院内部控制的有效性 。

三、对症 “开方”：医院内控优化的 5 大针对性建议

（一）筑牢组织根基：完善内控治理架构

成立由院长牵头的内控领导小组，成员涵盖医疗、护理、财务、后勤等多部门骨干，明确决策、执行、监督三方权责边界。决策层负责制定医院内控战略与重大决策，结合区域医疗需求制定合理发展规划，避免战略偏差；执行层确保各项内控措施在日常业务中落地实施，监督层独立行使监督职责，定期对内控执行情况进行检查与评估。将医疗质量、患者安全等核心业务纳入内控体系，建立涵盖诊断、治疗、护理、康复全流程的质量监控指标与评价机制，从顶层设计化解权力制衡失效风险 。

设立独立的内部审计部门，脱离财务部门管辖，直接向院委会汇报工作。赋予内部审计部门充分的审计权限，包括调阅文件资料、询问相关人员、开展专项审计等，确保审计工作不受其他部门干扰。建立关键岗位轮岗制度，明确采购、财务、药品管理等关键岗位的轮岗周期，如采购岗位每 2 - 3 年轮岗一次，财务岗位每 3 - 5 年轮岗一次，通过定期轮岗，打破利益固化，防范廉政风险，提升员工综合业务能力 。

（二）细化业务管控：补齐流程漏洞短板

针对预算、采购、资产等核心业务，修订完善精细化管理制度。在预算管理上，推行 “业务预算 + 财务预算” 双编制模式，临床科室根据业务发展需求编制业务预算，财务部门结合财务状况与资源配置原则进行汇总与审核，加强与各科室的沟通对接，避免预算脱离实际；将预算执行与科室绩效挂钩，对预算执行偏差率控制在一定范围内的科室给予奖励，超出范围的进行相应惩罚，提高预算执行的严肃性与准确性 。

规范政府采购全流程管理，引入第三方专业机构参与需求论证与供应商遴选。在需求论证阶段，第三方机构通过市场调研、行业分析等手段，确保采购需求科学合理；供应商遴选过程中，严格按照公开、公平、公正的原则，采用综合评分法，对供应商的资质、业绩、报价、服务等进行全面评估，杜绝暗箱操作 。

建立固定资产全生命周期管理台账，从资产购置、入库、领用、使用、维修、报废等各个环节进行详细记录，定期进行资产盘点，确保账实相符；高值耗材实行 “扫码追溯” 管理，利用信息化手段，对高值耗材从采购到使用的全过程进行跟踪，杜绝 “以领代耗”，降低耗材成本，保障医疗安全 。

（三）聚焦医疗特色：强化专项风险防控

针对医保合规风险，建立病案编码、费用审核双把关机制。设立专业的病案编码团队，加强对编码人员的培训与考核，确保病案首页编码准确无误；费用审核部门严格审核医保报销费用，利用 DRG/DIP 智能审核系统，对医保结算数据进行实时监控，及时发现并纠正高编高套、分解住院等违规行为 。

优化绩效考评体系，增加医疗质量、患者满意度、科研教学等公益性指标权重，如医疗质量指标占比提升至 40%，患者满意度指标占比不低于 20%。统一考核数据口径，建立全院统一的数据采集平台，实现系统自动采集数据，避免人为干预；将绩效结果与薪酬分配、岗位聘任、干部考评紧密挂钩，对绩效优秀的员工给予晋升、奖金等奖励，对绩效不达标的进行岗位调整或培训 。

制定医疗纠纷标准化处置流程，明确纠纷受理、调查、调解、处理等各个环节的责任部门与工作时限。将病历书写、知情同意纳入内控关键控制点，定期对病历质量进行检查，对知情同意书的签署情况进行审核，加强对医护人员的培训，提高沟通能力与风险防范意识，推动风险防控从事后补救转向事前预防 。

（四）升级技术支撑：搭建内控数字化中台

整合现有信息系统，构建统一的内控数据中台，打破 HIS、EMR、HRP 等系统之间的数据壁垒，实现数据的实时共享与交互。将风险指标嵌入业务流程实时监测，如在预算执行过程中，设定预算预警线，当支出接近或超过预警线时，系统自动发出预警信息，实现预算执行、收支管理、资产管控的动态预警 。

规范系统权限配置，根据员工岗位与职责，合理分配系统操作权限，落实不相容职责分离原则，如采购与验收岗位权限分离，防止权限滥用。完善操作日志追溯机制，系统自动记录员工的每一次操作，包括操作时间、操作内容、操作人员等信息，便于事后查询与审计，保障数据安全 。

推进系统国产化适配，积极与国内优秀的软件供应商合作，对现有信息系统进行国产化改造，提高系统的稳定性与安全性。打通与医保、财政等外部监管平台的数据接口，实现数据的自动传输与比对，提升穿透式监管效能，满足监管要求，降低合规风险 。

（五）健全监督闭环：压实整改问责机制

建立 “风险识别 - 问题整改 - 效果评估 - 问责追责” 的闭环管理机制。对内控评价发现的问题进行详细梳理，制定整改台账，明确责任部门、整改措施、整改时限，如某科室存在预算超支问题，明确该科室为责任部门，整改措施为严格执行预算审批制度、加强预算执行监控，整改时限为 1 个月内完成预算调整并在后续 3 个月内保持预算执行合规 。

将整改结果与科室绩效考核、干部考评直接挂钩，对整改不力的科室，扣除一定比例的绩效分数，影响科室奖金分配；对整改不力的干部，进行诫勉谈话、岗位调整等处理，杜绝 “纸面整改”。定期开展内控评价 “回头看”，对已整改问题进行复查，持续跟踪风险整改成效，形成内控管理的长效机制，不断提升医院内部控制水平 。

四、结语

2025 年医院内控评价不仅是政策要求的 “必答题”，更是医院提升治理能力、防范运营风险的 “契机题”。从组织架构的完善到业务流程的精细管控，从医疗专项风险的防控到信息系统的数字化升级，每一个环节都紧密相连，构成了医院内控的严密防线。唯有精准识别15大内控风险、靶向落实整改，才能真正发挥内控体系的 “防火墙” 作用，助力医院在复杂多变的医疗市场环境中稳健前行，实现公益性与运营效率的双赢，为患者提供更优质、安全、高效的医疗服务 。