降低非计划重返手术室再手术率持续改进实施方案

医疗质量安全改进实施方案-十大目标-参考文本（9万字）-节选-目标九：降低非计划重返手术室再手术率

现状基线：2024年非计划重返手术室再手术率0.62%，高于行业优秀水平（0.4%），主要重返原因包括：术后出血（占35%）、手术部位感染（占25%）、吻合口瘘（占15%）、内固定松动（占10%）

改进目标：2025年底非计划重返手术室再手术率控制在0.45%以下；术后出血、手术部位感染、吻合口瘘等主要重返原因发生率较2024年下降20%以上；非计划重返手术根因分析完成率达到100%。

具体措施：

1. 建立专项管理

1.1 成立由医务部主任担任组长，质控办主任、手术室主任、麻醉科主任、护理部主任及各手术科室主任为成员的非计划重返手术室管理工作组。工作组的主要职责包括：制定非计划重返手术室管理相关制度和流程；组织开展非计划重返手术原因分析和改进；监督各科室预防措施落实情况；定期统计分析非计划重返手术数据；协调解决管理过程中的问题。工作组每月召开一次工作会议，每季度开展一次专项督导检查。

1.2 明确工作组成员分工：医务部负责统筹协调、制度制定、数据汇总；质控办负责非计划重返手术质量分析、根因分析督导；手术室负责非计划重返手术信息收集、手术安排协调；麻醉科负责非计划重返手术患者麻醉风险评估、术中监测指导；护理部负责术后护理质量监督、并发症观察培训；手术科室负责本科室非计划重返手术原因分析、预防措施落实。各成员需定期向工作组汇报分管工作进展，确保管理工作有序推进。

1.3 制定《非计划重返手术室管理规定》，明确非计划重返手术的定义（指患者在同一次住院期间，因手术相关并发症（如出血、感染、吻合口瘘等）或手术操作问题，需再次进入手术室接受手术治疗的情况，不包括计划性二次手术（如肿瘤术后辅助手术））、报告流程（手术室在确认非计划重返手术后2小时内通知医务部，手术科室在术后24小时内提交《非计划重返手术报告表》）、分析要求（每例非计划重返手术需在术后72小时内完成科室内分析，严重病例（如导致患者死亡、重度残疾）需提交工作组进行全院分析）、改进措施跟踪（手术科室需制定整改计划，医务部定期检查整改效果）。

2. 强化手术管理