事关对医院准确付费！DRG2.0医保结算清单质控的「黄金法则」

医保结算清单用于医保审核与结算，CHS-DRG 各个维度的数据均来自于参保病人出院时的《医疗保障基金结算清单》，是医保对医疗机构付费的唯一信息来源。

由于 DRG 数据提取依赖于医保结算清单，故医疗机构上传医保结算清单数据的准确性就会直接影响 DRG 分组的准确性。医保结算清单上传数据有误，会导致病例不能准确入组，影响医保准确付费。

国家医保局于2024年7月发布按病组（DRG）付费分组方案（CHS-DRG2.0 版），发布会上明确要求：确保 2025 年起各统筹地区统一使用分组版本。目前各地使用CHS-DRG2.0分组方案（以下简称2.0版）已过半年，医疗机构不重视医保结算清单数据质量，会使医保支付打折扣。笔者盘点以下医保结算清单质控重点，供同仁交流，不当之处敬请留言指正。

使用呼吸机的填写

2.0 版将呼吸机使用以有创和无创分五个 ADRG 组，如图1所示：

医疗机构如有使用呼吸机需注意区分：

1.使用的是有创还是无创。

2.注意使用有创呼吸机的时间大于 96 小时和小于 96 小时入不同 ADRG 组，要准确填写，否则医保结算清单无法准确提取。

讨论：患者来院时已带有气管插管，使用有创呼吸机支持≥96 小时，其他诊断填写 Z93.000 气管造口状态，医保核查会视为高套分组吗？

2.0版发布时笔者就和国内很多同行探讨过这个问题，有的老师说既然国家医保局给了这个入组条件，就说明这种情况下，填写其他诊断填写 Z93.000 气管造口状态，医保核查不会视为高套分组；有的老师认为：来院时已带有气管插管，另编码 Z93.000 气管造口状态不符合 ICD 编码规则，医保核查会视为高套分组。笔者认为：是否高套还是要与本地医保局沟通，毕竟实际付费的是本地医保局。

MDCP 新生儿疾病组特别说明

2.0 版将 MDCP 新生儿疾病组入组条件进行优化，无 MDCP 主诊表，将 MDCP 的含义由新生儿及其他围产期新生儿疾病调整为新生儿年龄小于 29 天或源于新生儿诊断的婴儿病例分入 MDCP (新生儿疾病)。如图2所示：

2.0根据烧伤面积进一步细分，保障特大面积烧伤和危重症烧伤患者的治疗。具体见下图3：

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各地细分组需要注意这些  

① AH2 依据有创呼吸机使用时间细分。如河南本地分组就将 AH2 使用有创呼吸机支持≥96 小时，以 192 小时为时间节点细分为两个 DRG 组，如图4所示：

同样入组AH2，河南2.0分组因有创呼吸机支持≥192 小时和 <192 小时分别入两个 DRG 组，这两个 DRG 组病组均费就相差 36770.93 元，医疗机构如有创呼吸机使用时间医保结算清单数据提取有误，直接影响 DRG 分组准确性，医保支付打折扣。

依据《医疗保障基金结算清单》的住院诊疗信息数据指标，23. 呼吸机使用时间：住院期间患者使用有创呼吸机时间的总和。

间断使用有创呼吸机的患者按照时间总和填写。医疗机构需认真核对呼吸机使用时间填写是否正确。

② 伴重症监护影响细分组，如浙江、四川为解决危急重症合理补偿问题，结合实际数据测算出的病组资源消耗情况，以重症监护时长大于等于96 小时为条件进行细分。将伴重症监护以 DRG 末位码进行细分，突出医疗资源消耗，分组更具人性化。如下图5所示（仅举例说明）：

有此细分组的医疗机构需注意：重症监护数据提取以医保结算清单重症监护表中的重症监护时长信息为入组依据，且满足以下三个条件：

1. 不区分重症监护病房类型;

2. 多个重症监护时长累加;

3 重症监护总时长大干等干 96 小时。

医保结算清单重症监护信息提取位置见下图6所示：

依据《医疗保障基金结算清单》住院诊疗信息数据指标：

26. 进重症监护室时间：患者进入重症监护病房的具体日期和时间。

27. 出重症监护室时间：患者退出重症监护病房的具体日期和时间。

28. 合计（_时_分）：患者住在重症监护病房的时长总和。

如本地分组重症监护影响DRG细分组，医疗机构需认真核对以上信息，以免因医保结算清单相关数据提取有误，影响医保支付。

③ 特殊治疗方式细分

A、新技术

浙江2.0 分组结合机器人资源消耗，单独设立了对应的 12 个机器人手术组，并对手术编码顺序做了严格限定，在分组上结合编码填写规范，强调了主手术填报的准确性，解决了新技术 「无组可入」 的难题。如图7所示（仅举例说明）：

图7  

B、耐药诊断细分

为精准反映实际医疗成本，浙江省创新采用识别诊断编码，对高成本特殊病例进行精细化分组，单独设定支付标准，打破医保精准支付与临床诊疗需求的壁垒。如图8所示（仅举例说明）：  

本地设有此类细分组的医疗机构需要注意：根据WHO 2019版ICD-10 修订版中，U82-U84 特指耐抗生素编码，作为观察和耐药菌情况的体现，不能作为主要诊断进行填报。根据《医疗保障基金结算清单》规定的其他诊断填写要求，符合其他诊断填报规范的情况应按照要求补充完整。

④ 依据年龄细分

医保对「一老一小」 两类群体给与政策支持。笔者注意到，目前各地细分组对于年龄划分的界定并不统一，如四川2.0 分组年龄按≤12 岁和≤19 岁细分组、河南 2.0 分组年龄按≥14 岁细分组、浙江 2.0 分组年龄按＜17 岁和＞70 岁细分组。如下图9所示（仅举例说明）：

当本地细分组有依据年龄进行细分组时，医疗机构就需特别注意核对医保结算清单年龄的提取是否正确，数据提取有误以至于DRG入组错误，影响医保精准支付。

⑤ 离院方式影响细分

在CHS-DRG 方案的数据需求表医疗结果明确指出其数据来源于离院方式。具体见下表10：  

目前已有本地分组以离院方式进行细分，2025 年吉林就将死亡离院以 DRG 组末尾码 7 表示，具体见下图11：

图11

相信在今后会有更多本地分组会以离院方式影响DRG 细分组，医疗机构填写离院方式的准确性迫在眉睫，核对离院方式数据上传准确，对医疗机构意义重大。

⑥ 双侧手术细分

浙江、河南等地采用DRG 末尾码细分规则，使分组结果更精准匹配实际资源消耗，确保高难度手术得到合理补偿。如图12所示：

医疗机构需认真核对医保结算清单中主要手术或操作编码是否在限定范围之内，否则不入双侧手术组。

笔者尤其要给浙江省医保局点赞，浙江省医保局在发布本地2.0 分组时，同时发布浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ—DRG）分组方案（2.0 版）内涵，贴心给出各 DRG 组具体的入组编码，让医疗机构有据可循，如下图13所示：