医疗支付端和供给端分析

医疗支付端和供给端分析

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：从支付端分析入手，结合供给端现状，探讨一下，政策错配与市场错配效应叠加，如何建立医保绩效评价制度。

一、支付端分析

1.1 医保基金收支压力凸显

医保基金支出增幅大于收入增幅，已然成为医保领域的突出问题。以 2024 年数据为例，基本医保基金总体的收入增加了 7.9%，而支出却增长了 14.4%，支出增速远超收入增速。这一现象背后，原因是多方面的。在职工医保方面，退休职工群体数量不断增加，且其人均医疗费用呈快速上升趋势，而这部分人群享受待遇却无需缴费，给基金支出带来沉重压力。居民医保属于消费型，主要依赖参保率和人均缴费额维持收入，在当前经济环境下，居民参保积极性有所下降，使得基金收入增长受限，支出增速却难以有效控制，收支不平衡问题愈发严峻。

1.2 参保意愿与负担问题

医保个人缴纳增幅大于个人收入增幅，严重影响了居民的参保意愿。自 2016 年以来，居民医保个人缴费标准持续上涨，到 2025 年，居民医保个人最低缴费标准已升至 400 元。大部分人的收入增长速度低于医保缴费标准上涨速度。这导致许多家庭尤其是中低收入家庭，医保缴费负担过重，部分农村居民甚至选择断保。虽然医保保障力度加大，推出了如门诊共济、扩大个人账户共济范围等便民利民措施，但同时也伴随着诸多限制措施，如报销门槛、报销比例调整等，使得部分参保人实际获得感下降，进一步降低了参保意愿。

1.3 经济下行与医疗消费降级

在经济下行的大背景下，居民消费更加谨慎，医疗消费也呈现出降级趋势。人们在选择医疗服务时，更加注重性价比，倾向于选择价格较低的医疗服务和药品。这种消费降级现象对医保支付产生了间接影响，医保基金在支付医疗费用时，面临着更大的控费压力。同时，医疗机构为了适应这种消费变化，也在不断调整服务策略，可能会减少一些高成本、高价格的医疗服务项目，这又对医疗机构的收入和发展带来一定挑战。

1.4 腾笼换鸟改革成效显著

医保领域的腾笼换鸟改革，尤其是集采政策，取得了丰硕成果。通过集中采购，药品和医用耗材价格大幅下降，有效降低了医疗成本。例如，一些常用药品的价格在集采后下降了 50% 以上，极大减轻了患者的用药负担，也为医保基金节约了大量资金。集采政策的实施，不仅推动了医疗行业的价格合理化，还促进了医药企业的竞争与创新，提高了医疗资源的配置效率。然而，在改革推进过程中，也存在一些问题，一些医疗机构对集采药品的使用积极性不高等。

1.5 DRG/DIP 支付方式的影响

DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值）支付方式改革在一定程度上推动了医院规模扩张。在这种支付方式下，医院的收入与病例的权重 / 分值及费率 / 点值密切相关。为了获得更多的医保支付，部分医院倾向于收治病情较重、分值较高的患者，甚至通过高套编码等手段来提高收益。这导致一些医院盲目扩大规模，增加床位和设备投入，以收治更多患者。同时，DRG/DIP 付费下，次均费用虽有所下降，但权重 / 分值及费率 / 点值浮动变换频繁，给医院的成本控制和财务管理带来很大困难。医院难以准确预测医保收入，在制定医疗服务价格和成本预算时面临诸多不确定性。

1.6 违规飞检与高压监管

医保违规飞检作为加强医保基金监管的重要手段，对打击欺诈骗保行为起到了关键作用。通过不定期的飞行检查，医保部门能够及时发现医疗机构和医药机构在医保基金使用过程中的违规行为，如分解住院、挂床住院、过度诊疗、串换药品等。一旦发现违规，将对相关机构进行严厉处罚，包括追回违规资金、处以罚款、暂停医保服务等。这种高压监管态势有效遏制了医保基金的浪费和滥用现象，保障了基金的安全运行。然而，对于医疗机构而言，需要不断加强内部管理，规范医疗行为，以应对严格的监管要求，这也增加了医疗机构的运营成本和管理难度。

1.7 区域总额预算与机构竞争

区域总额预算取消机构预算后，激励了医疗机构之间的 "抢饭吃" 竞争行为。在以往的总额预算管理中，机构预算会影响医疗机构的医保额度分配，而取消后，医疗机构在区域总额预算中的竞争更加直接和激烈。为了在有限的医保基金总额中争取更多份额，一些医疗机构可能会采取不合理的竞争手段，如过度收治患者、诱导患者住院等。这种竞争不仅不利于医疗资源的合理配置，还可能导致医疗服务质量下降，影响患者的就医体验和健康权益。同时，也给医保部门的预算管理和基金分配带来了新的挑战，需要更加科学合理地制定预算分配方案和监管机制。

1.8 CMI 效率指标的误导

CMI（病例组合指数）作为衡量医院医疗服务技术难度和效率的重要指标，在实际应用中却存在误导医疗服务质量指标的问题。一些医院过于追求 CMI 值的提升，将其作为医院发展和绩效考核的重要依据。为了提高 CMI 值，部分医院可能会采取高套编码、收治病情较重患者等手段，而忽视了医疗服务质量的本质提升。例如，通过将一些普通病例编码为复杂病例，提高病例的权重和分值，从而提升 CMI 值，但实际上医疗服务的质量和效果并未真正改善。这种对 CMI 效率指标的过度追求，不仅扭曲了医疗服务行为，还可能导致医保基金的不合理支付，影响医保基金的使用效益。

1.9 门诊共济与医保基金安全

门诊共济改革实施后，取消转诊自由就医，实行省内统筹直报，这些措在方便参保人就医的同时，也对地区医保基金安全带来了冲击。一方面，参保人就医更加便捷，门诊就诊人数大幅增加，医保基金的门诊支出压力增大。另一方面，省内统筹直报使得医保基金的使用范围扩大，不同地区之间的医保基金风险共济程度提高，但也增加了基金管理的难度和风险。一些地区可能存在医保基金使用不规范、浪费等问题，由于统筹范围的扩大，这些问题可能会对整个省内医保基金的安全产生更大影响。同时，取消转诊自由就医后，部分患者可能会选择到医疗资源更丰富的地区就医，导致医疗资源分布不均衡的问题更加突出，进一步加重了医保基金的支付压力。

二、供给端现状

2.1 医疗资源规划过剩

当前，医疗资源规划过剩问题较为严重，医院数量过多，导致市场竞争压力巨大。在一些城市，尤其是经济发达地区，医院的数量增长速度远远超过了人口增长速度和医疗需求增长速度。过多的医院争夺有限的患者资源，使得医疗机构之间的竞争愈发激烈。为了吸引患者，医院不得不投入大量资金用于设备购置、环境改善和广告宣传等，这不仅增加了医院的运营成本，还可能导致医疗资源的浪费。同时，激烈的竞争也可能引发一些不正当竞争行为，如低价竞争、虚假宣传等，影响医疗行业的健康发展。

2.2 达标上等三级医院过剩

达标上等的三级医院数量过剩，虹吸效益进一步放大。三级医院凭借其先进的医疗设备、优秀的医疗人才和较高的医疗技术水平，吸引了大量患者前来就医，导致基层医疗机构和二级医院的患者流失严重。这种虹吸效应使得医疗资源分布更加不均衡，基层医疗机构业务量不足，难以维持正常运营。同时，三级医院在达标上等过程中，为了满足等级评审要求，不断扩大规模，增加床位和设备配置，进一步加剧了医疗资源的浪费。而机构系数在医保支付中的应用，使得三级医院在医保额度分配上具有优势，进一步刺激了其扩张行为。

2.3 床位配置过剩

床位配置过剩现象普遍存在，这在一定程度上促生了 "造" 患者需求。初期的居民医保住院报销制度，对住院费用给予较高比例的报销，使得一些患者即使病情不需要住院治疗，也选择住院，以获取医保报销。部分医疗机构为了提高床位使用率和收入，也存在诱导患者住院的现象。随着床位数量的不断增加，而患者需求并未相应增长，床位闲置率逐渐上升。床位配置过剩也增加了医院的运营成本，包括床位维护、人员配备等方面的成本，给医院的发展带来了沉重负担。

2.4 人员过剩与疫情后遗症

疫情期间，为了应对疫情防控和医疗救治需求，医疗机构大量增加人员配备。然而，疫情过后，医疗服务需求并未恢复到疫情前的水平，导致医疗机构人员过剩问题凸显。据统计，部分医院在疫情后，人员冗余率达到了 15% 以上。人员过剩不仅增加了医院的人力成本支出，还可能导致工作效率低下、人浮于事等问题，进一步加剧了人员过剩与业务量不足之间的矛盾。

2.5 DRG/DIP 下的博弈与乱象

在 DRG/DIP 支付方式下，医疗机构与医保部门之间的博弈丛生。部分医疗机构为了获取更多的医保支付，采取高套编码等不正当手段，将低分值病例编码为高分值病例，以提高医保结算金额。这种高套编码行为不仅导致医保基金的不合理支出，还破坏了医保支付的公平性和科学性。同时，在 DRG/DIP 付费模式下，存在弱肉强食的现象，一些大型医院凭借其资源优势和技术实力，在医保支付竞争中占据优势，而一些基层医疗机构和小型医院则面临生存困境。这种不公平竞争进一步加剧了医疗资源分布的不均衡，不利于医疗行业的整体发展。

2.6 医院功能定位错乱

DRG/DIP 支付方式下，医院功能定位错乱问题愈发严重。一些大型医院过于追求经济效益，大量收治轻症患者，与基层医疗机构争夺市场份额，没有充分发挥其在疑难病症诊治和医学科研方面的优势。这种医院功能定位错乱现象，导致医疗资源无法得到合理配置，患者无法得到及时、有效的分级诊疗服务，影响了医疗服务体系的整体效能。同时，劣币驱逐良币现象也在一定程度上存在，一些规范运营、注重医疗质量的医院，由于在医保支付博弈中不占优势，反而处于劣势地位，导致老实人吃亏，影响了医疗机构规范运营的积极性。

2.7 大医院粗放扩张与无序竞争

大医院粗放扩张现象严重，为了追求规模效应和经济效益，不断扩大医院规模，增加床位、科室和设备。粗放扩张模式不仅导致医疗资源浪费，还加剧了医疗资源分布的不均衡。同时，大医院之间的无序竞争也十分激烈，为了争夺患者资源，医院竞相购买最先进的医疗设备，但设备的实际使用率却不高。这种无序竞争不仅增加了医院的运营成本，还可能导致医疗服务价格上涨，加重患者负担，同时也不利于医疗行业的健康发展。

2.8 基层医疗机构困境

基层医疗机构面临着 "被健康管理" 与医保支付冲突的困境。一方面，基层医疗机构承担着大量的公共卫生服务任务，如居民健康档案管理、预防接种、慢性病管理等，这些工作需要投入大量的人力、物力和时间。另一方面，医保支付对基层医疗机构的支持力度锐减，由于患者流向大医院，基层医疗机构的医疗业务萎缩严重。医保支付不足使得基层医疗机构难以维持正常运营，无法吸引和留住优秀的医疗人才，进一步削弱了基层医疗机构的服务能力。而基层医疗机构服务能力的下降，又导致居民对其信任度降低，更倾向于到大医院就医，形成了恶性循环。

2.9 医院绩效制度与医保控费冲突

医院现行的绩效制度多以数量驱动，收支结余或 RBRVS制度激励医务人员多做项目、多收入多得。这种绩效制度与医保 DRG/DIP 控费目标相悖，导致医院亏损严重。在 DRG/DIP 付费模式下，医保支付按照病种或病组进行定额结算，医院如果过度追求医疗服务数量，可能会导致医疗成本超过医保支付额度，从而出现亏损。例如，一些医院为了增加收入，过度开展检查、治疗项目，但在 DRG/DIP 付费下，这些额外的项目并不能带来相应的医保收入增加，反而增加了医院的成本。

2.10 高配置与低价格矛盾

医院在发展过程中，为了提高医疗服务水平，往往会购置大量先进的医疗设备，进行高配置。然而，医保支付价格却相对较低，导致医院成本消化困难重重。医院配置高价格医疗设备，而医保对相关检查项目的支付价格无法覆盖设备的折旧、维护和使用成本。这种高配置与低价格的矛盾，使得医院在运营过程中面临巨大的经济压力，难以实现可持续发展。同时，也影响了医院对先进医疗技术和设备的引进和应用，不利于医疗服务水平的提升。

三、政策错配与市场错配效应叠加

3.1 政策与市场的不协调

政策错配与市场错配效应叠加，给医保制度和医疗行业发展带来了诸多问题。在政策方面，医保支付政策、医疗资源规划政策等与市场实际需求和医疗机构运营情况存在不协调之处。医保支付方式改革虽然旨在控制医疗费用、提高医保基金使用效率，但在实施过程中，由于政策设计不够完善，导致医疗机构为了应对支付方式变化，出现了一些不合理的行为，如高套编码、医院功能定位错乱等。而医疗资源规划政策在制定时，未能充分考虑市场需求和医疗机构的竞争状况，导致医疗资源过剩与分布不均衡问题并存。在市场方面，医疗机构之间的竞争机制不完善，存在不正当竞争行为，市场价格机制也未能有效发挥作用，医疗服务价格与成本不匹配，高配置与低价格矛盾突出。这种政策与市场的不协调，使得医保制度和医疗行业发展陷入困境。

3.2 对医保制度和医疗行业的影响

政策错配与市场错配效应叠加，对医保制度和医疗行业产生了负面影响。对于医保制度而言，导致医保基金收支不平衡问题加剧，基金安全面临威胁。医疗机构的不合理行为，如高套编码、过度医疗等，使得医保基金支出增加，而参保人数下降、缴费负担加重等问题又影响了基金收入。同时，医保支付政策的不完善，也使得医保基金的使用效益不高，无法充分发挥保障人民群众医疗需求的作用。对于医疗行业来说，市场错配导致医疗资源浪费严重，医疗机构运营成本增加，发展面临困境。政策错配则影响了医疗机构的功能定位和服务质量，不利于医疗行业的健康、可持续发展。患者在这种情况下，也难以获得优质、高效、合理的医疗服务，就医体验和健康权益受到影响。

四、建立医保绩效评价制度的探讨

4.1 医保绩效评价制度的必要性

在政策错配与市场错配效应叠加的背景下，建立医保绩效评价制度具有紧迫性和必要性。医保绩效评价制度可以通过科学合理的指标体系，对医保基金的使用效率、医疗机构的服务质量、医保政策的实施效果等进行全面、客观的评价。通过评价，可以及时发现医保制度运行过程中存在的问题，为政策调整和优化提供依据。同时，医保绩效评价制度可以引导医疗机构规范医疗行为，提高医疗服务质量，合理控制医疗成本，促进医疗资源的合理配置。对于医保部门来说，绩效评价制度有助于加强对医保基金的监管，提高基金使用效益，保障医保制度的可持续发展。对于患者而言，能够促使医疗机构提供更好的医疗服务，提高就医满意度和健康保障水平。

4.2 评价指标体系的构建

构建科学合理的医保绩效评价指标体系是建立医保绩效评价制度的关键。指标体系应涵盖多个方面，包括医保基金绩效指标、医疗服务质量指标、医疗机构运营效率指标等。

总之，医疗支付端和供给端并非孤立存在，而是相互关联、相互影响的有机整体，它们之间的协同发展对于整个医疗行业的进步起着至关重要的作用。