天价抗癌药的生存悖论：价格飙升四倍，疗效提高了吗？

近日，FDA 一次性公布了202封完整的回复函（CRL），引发行业关注。

在当代医疗体系中，癌症药物正逐渐呈现出一个矛盾局面：一方面，它们以"突破性创新"之名密集上市，价格持续飙升；另一方面，FDA最新曝光的CRL文件显示，"临床证据不足"已成常见拒批理由之一。这种"天价定价"与"证据空洞"的撕裂，正成为癌症治疗领域最危险的病灶。

根据彭博社近期的一项分析，在2000年之后获得FDA批准的癌症药物中，只有不足一半的产品至少在其一个批准适应症中展现出"延长总生存期（Overall Survival, OS）"的证据，更少数药物显示出改善症状或提升生活质量的能力。然而与此同时，在过去的20年中，癌症新药的月剂量初始价格中位数（经通胀调整）却从2000年的约6000美元上涨至2023年的近25000美元，增长超过四倍。如图1所示，该中位价格在2020年代初一度突破3万美元，显示出上市初始定价已远超多数患者可承受范围。

图1. 美国上市的新肿瘤药物月剂量初始价格中位数年度走势图。（图片来源：Bloomberg）

图1清晰地揭示出一个不容忽视的趋势：价格上涨远快于疗效验证的速度，而部分新药甚至尚未建立明确的临床获益基础。

尽管癌症新药的上市数量持续上升，然而其背后的临床证据基础却日益薄弱。2000年左右，FDA批准的癌症药物中位临床试验样本量接近800人，但到2020年，这一数字骤降（图2）。

图2. 2000-2023年FDA批准肿瘤学产品的临床受试者人数中位数走势图。（图片来源：Bloomberg）

这一趋势揭示出：在快速审批机制推动下，药物上市所依赖的临床证据正变得越来越单薄。临床研究样本量不足，意味着试验结果的不确定性显著提高，而真实世界中患者的异质性更难被捕捉。这不仅削弱了疗效评估的外推力，也给医保支付和临床决策带来长期风险。

01

审批标准的演化与争议

癌症药物上市的审批机制并非一成不变。自1992年美国《处方药用户付费法案》实施以来，FDA陆续引入"加速批准（Accelerated Approval）"、"突破性疗法（Breakthrough Therapy）"和"优先审评（Priority Review）"等加快审批速度的通道。到2020年为止，FDA已有超85%的加速批准药物集中于癌症领域。

然而问题在于，这些审批加速机制大量依赖"替代终点"而非临床终点。例如2020年获批的18个癌症新药中，其中三分之二基于肿瘤缩小或无进展生存期（PFS），而非总生存期。这导致部分药物仅凭中期数据即获得市场通行证，真实疗效却仍未可知。

02

PFS：理想替代还是技术遮蔽？

PFS（无进展生存期）原本是为缩短抗癌药物研发周期而引入的替代性终点，旨在通过更快获得肿瘤控制数据，以尽早推动潜在有效药物上市。作为一项影像学指标，PFS易于量化、周期短、成本低，因此被广泛用于癌症临床试验的主要终点。

然而，随着使用范围的扩大，PFS所承载的临床意义却越来越受到质疑。一项发表于European Journal of Cancer的系统性回顾显示，1999-2015年间，约三分之二的新药在试验中达到了PFS延长目标，但最终只有38%的药物在后续研究中验证了总生存期（OS）改善。这一反差凸显出PFS与真实临床获益之间存在着不可忽视的显著脱节。

更关键的是，PFS反映的是"肿瘤未显著增长"的时间，而非"患者实际活得更久"，更不是"患者生活质量更高"。不少药物即便延缓了肿瘤进展，却伴随明显毒性，反而可能削弱患者的实际获益。在影像稳定的背后，病人可能正经历疼痛、乏力、恶心、脱发等多种副作用，而这些并不反映在PFS数据中。

从方法学上看，PFS还存在显著解释空间。例如"进展"的定义依赖扫描判断，易受到主观因素影响；扫描周期差异亦会影响测量结果。此外，由于PFS终点可在较短周期内达成，它被越来越多地用于满足加速审批、突破性疗法等监管快速通道的"达标工具"，而非真正反映药物长效价值的依据。

业内一直在争论的一个焦点是，当监管、市场与研发三方共同将PFS作为新药成败的评判标准时，是不是也在某种程度上忽视了癌症治疗最根本的两个目标，即延长生命和改善生活？PFS本可作为早期信号，但当它成为主要甚至唯一判断标准时，我们是否正在用效率取代效果？用量化数据掩盖患者真实的身体感受与生存质量？

如武田制药的多发性骨髓瘤治疗药物Ninlaro，其临床研究虽显示PFS延长，但目前尚无确凿证据表明其能延长生存期。

正如越来越多肿瘤学者指出的那样，PFS与OS的差异并非"统计细节"，而是涉及价值判断与伦理立场的核心分野。在以患者为中心的治疗体系中，单纯的肿瘤控制并不能等价于治疗成功。药物开发的真正价值，并不在于取代生存终点，而在于找到更科学、严谨且真正反映患者获益的评估方式。延长生存始终是癌症治疗的重要目标，但如果用于审批的替代终点与这一目标脱节，甚至误导临床判断与资源配置，那便可能南辕北辙。唯有在替代终点选择上更加严谨，强化对总生存期与生活质量的长期验证，人们才能真正衡量一款药物是否值得信赖，以及是否其价格存在"德不配位"的问题。

03

真实世界数据的稀缺与滞后

即便部分药物在临床试验中表现出缩瘤效果，真实世界的数据往往不及预期。由于试验人群筛选严格、随访时间有限、对照组标准不同，药物在广泛使用后常常暴露出疗效不足、毒性过强等问题。

图3. 癌症晚期的五年相对生存率数据随时间变化图。（图片来源：Bloomberg）

从结果导向来看，癌症药物价格上涨的速度，远远超过了生存率改善的进展。根据美国国家癌症研究所（NCI）对远处转移癌症的追踪数据，自2005年以来，多数晚期实体瘤的五年相对生存率并未显著提升，尤其是肺癌、胰腺癌、结直肠癌等高发癌种，其长期生存率依然处于20%以下，增长趋势缓慢。图3中包含的数据线显示，虽然前列腺癌与黑色素瘤等个别癌种的在五年生存率上有所提升，但对于大多数远处转移的实体瘤而言，整体疗效进展并未跟上药物商业化发展的节奏。

04

患者负担与医保体系的响应挑战

随着疗效与定价之间的张力日益突出，患者自身的支付负担也在不断加剧。尽管部分国家引入了医保或商业保险的报销机制，但许多创新癌症药物依然需要患者承担高额共付费用。在美国，一些靶向治疗或免疫治疗的自费部分甚至可达几千至上万美元不等。

而从医保体系来看，面对"高价药物持续涌入，疗效证据参差不齐"的格局，不少国家已开始强化"基于价值的支付机制"（Value-Based Pricing），即将药物报销标准与真实世界疗效表现挂钩。例如英国NICE便多次对PFS无明确转化为OS的药物提出再评估，德国与荷兰也逐步推行医保谈判与动态调价机制。

然而，在缺乏充分随访数据与量化标准的现状下，"按疗效付费"的落实难度极大。更复杂的是，当患者别无选择时，即便知道某些药物疗效不明，也只能"无奈接受"。这让本应公平、透明的支付机制陷入两难。

更值得关注的是，部分制药公司已逐步将高价药物向"自我给药"方向转化，意图绕开医院体系、改由门诊或患者家庭使用，以转嫁成本、规避价格管制。虽然提高了便利性，但也引发了新一轮公平性与可负担性的争议。

正因如此，未来如何在疗效确认机制尚不完善的前提下，建立兼顾效率、公正与可持续的支付体系，将成为癌症药物领域绕不开的重大议题。

一些药物上市多年，依然没有提交其关键适应症下的总生存期数据。而监管部门在追踪这些"补充研究"的合规性方面，也缺乏强制执行力。药物获批容易，但退市极难，这也让患者与医保体系长年承担不确定的成本与风险。

05

从疗效回归价值：癌症药物开发的再定位

癌症药物所承载的，不仅是技术与商业的创新，更是患者生存与尊严的最后防线。如今，这一道防线正被疗效与价值的错位所侵蚀。在疗效尚未确证的情况下先行定价、先行支付，已成为制度性常态。

加速审批的出发点本身并不构成问题的核心，也并非否定替代终点的合理性，而是强调其使用边界。当"缩瘤"成为替代"延命"的主流标准，临床终点的科学性与伦理性就正在被重新书写。而一旦价值评估脱离真实生存获益，癌症治疗将不可避免地滑向"效率优先"的空转陷阱。

破解之道，必须从三个层面协同推进：

• 在监管层面，强化加速审批药物的后续疗效验证义务；

• 在支付层面，推动基于疗效的动态定价机制；

• 在研发层面，重建以"总生存期+生活质量"为核心的评价体系。

唯有将疗效验证与支付激励重新绑定，将科学审慎与患者体验置于决策中心，我们才能让癌症药物真正回归其应有的使命：帮助患者活得更久，活得更好，而不是付出更多却得到更少。

Ref.

Langreth, R. et al. Cancer Drugs Cost More Than Ever. They Often Don't Extend Lives. Bloomberg. 28. 05. 2025.

Pasalic, D. et al. Progression-free survival is a suboptimal predictor for overall survival among metastatic solid tumour clinical trials. European Journal of Cancer. (2020) 136, 176-185.

Temkin, E. et al. FDA's Accelerated approval pathway: a rare disease perspective. History and Opportunities for Reform. National Organization for Rare Disorders. 2021.

Langreth, R. Expensive Cancer Drugs Don't Always Work. Bloomberg. 30. 05. 2025.