公立医院法治部门参与医疗机构重大事项决策的应用研究

★ 作者简介：沈健 连云港市妇幼保健院法制办公室主任 张志平 连云港市妇幼保健院质安办办公室主任

【摘要】 随着全面依法治国的不断深入推进，医药卫生体制的持续改革和现代医院管理制度的建立，公立医院面临的法律事务繁杂程度显著提升，不仅面临依法执业、医患纠纷等具有行业特性且社会关注度极高的法律风险，还面临企事业单位中常规的运营发展、人事争议、经济纠纷、招投标合规管理、合同协议审核、重大事项决策合法性审查等问题。医疗机构设置法治部门并参与重大事项决策合法性审查，是公立医院发展法治化、科学化和民主化的保障和基础。不断修订和完善重大事项决策流程，保证内容科学、程序正当、过程公开、责任明确，把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定确定为公立医院重大决策法定程序并严格执行，持续提升依法决策的监督与保障水平。

【关键词】 公立医院；法治部门；重大事项决策

在全面依法治国的大背景下，现代医院管理制度的建设，特别是医疗机构重大事项决策，离不开法治部门的介入审核。随着2017年7月国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》、2019年国家卫生健康委办公厅印发《关于进一步加强医疗卫生事业单位法治建设的通知（试行）》、2020年江苏省卫生健康委员会印发《关于加强公立医院法治建设的指导意见》，公立医院法治建设的步伐逐渐加快，法治部门的设置并参与合法性审查的进程加速推进。而相关政策文件的出台，更加督促医疗机构在治理体系、管理制度、依法执业、规范运营等方面加强法治管理。

一、江苏省某地级市公立医院法治部门设置情况

经笔者调研，江苏某地级市26家公立医院（其中三级公立医院9家、二级公立医院13家、一级公立医院4家），8家三级医院设置了法治部门，负责医院各项法律事务处理；19家医院成立了以院主要负责人为组长的法治建设工作领导小组，全面领导医院法治建设。设立法治建设工作领导小组的公立医院，尤其是成立法治部门的医院，法治工作机制体制相对健全，法治部门工作职责明确，各家医院法治部门情况不一的制定了相关涉诉涉法事务办理流程，独立或联合法律顾问直接或间接的参与医疗机构重大事项决策。虽然各公立医院以不同形式开展了法治建设，但各医院配置的法律事务专（兼）职人员数量不一，大部分为1人且部分无法律专业背景，通过国家法律职业资格考试的仅2人。

笔者调研的结果，大致可以反映江苏省乃至全国公立医院法治部门设置、人员配备及参与医疗机构重大事项决策的基本情况。三级公立医院在上级行政主管部门政策文件的要求下，大部分设置了法治部门或与其他科室合并设立或在有关科室加挂牌子明确职责，但真正按照规范程序参与重大事项决策合法性审查的屈指可数。二级及以下公立医院主要以法治建设领导小组的名义，联合院务、医务等部门开展法治建设工作。法治人员的配备质量参差不齐，部分三级医院配备专职且具有法律背景的工作人员，有的医院只是相关人员兼职，有量无质。

二、公立医院重大事项决策的内涵与外延

2019年国家卫生健康委办公厅印发《关于进一步加强医疗卫生事业单位法治建设的通知（试行）》，根据文件要求，医疗卫生事业单位需建立合法性审核制度，健全依法决策机制。对于重要事项，须提交党政会议集体决策；重大决策事项、重大项目安排、大额度资金使用事项、内部管理制度及合同等，均应就其是否符合法律法规和国家政策开展合法性审核。未经审核的事项、文件、合同不得提交会议讨论审议，也不得发布实施或签署。基于此，重大决策事项的法治审查核心聚焦于权限合法、形式合法、内容合法，以此确保决策全过程的合法合规性。

（一）职责合法性

职责合法性是指决策主体对决策事项是否具有决策权限，是否符合职权法定的原则。公立医院虽作为独立法人单位，但其不是法律法规的制定部门，相应的规章制度修订也必须参考相关法律法规，所以公立医院的决策必须符合法律法规规定的权限。在执业许可事项规定的范围内，组织决策、开展决策、执行决策，不可逾越权限、逾越职责。

（二）形式合法性

形式合法性是指决策程序是否符合法律、法规、规章制度。公立医院重大事项决策应当根据情况履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定等流程。在集体讨论决定前暨公立医院办公会、党委会决策前，法治部门在进行合法性审查的同时，应一并审核重大事项承办部门有无履行公众参与、专家论证、风险评估等事项。如未履行重大决策事项五项程序，则法治审查中的形式合法性存疑，合法性审查不予通过，原则上不得进行集体讨论。

（三）内容合法性

内容合法性指审查决策实质内容是否合法合理合规，即决策内容应当符合宪法、法律法规及各级部门的政策文件精神，确保合法性，兼顾合理性，并符合一般的道德标准和社会大众的认知。公立医院是法律法规、行政文件制度的执行单位，所有的决策均应当于法有据，切不可游走法律边的变通创新。如湖南某高校以党委会会议审议通过的形式，派遣该校20多名教师至东南亚某国晋升博士学历。网络曝光后，引发较大舆情，相关部门介入调查，相应人员受到处理。

三、公立医院法治部门参与重大事项决策的方式与问题

（一）事前间歇性被动参与

明确法治部门参与公立医院重大事项决策的医疗机构，相应法治部门才有参与相关事项决策的正当性。但是，是否明确参与重大事项决策、具体是否参与或法治意见能否得到决策人员参考，值得深思。因为，法治部门作为一个单位的内审部门，参与相应事项的合法性审查比较被动，如果重大事项承办部门不主动送审、决策人员风险意识不足，在法治部门未参与审查的情况下，部分重大决策事项可能未审先行，成既定事实。部分公立医院法治部门事前参与重大事项决策主要是重大事项承办部门前期咨询性质为主，多数口头咨询并答复。此种方式的参与实为非正式参与，与常规的法律咨询无异，且法治部门只是形式上在参与，未按重大事项决策流程审查。事前参与的被动和不确定性，让公立医院法治部门更多的是以一个"旁观者"的身份存在。

（二）事中突发性不得不参与

重大事项未经合法性审查，该事项在执行过程中被上级部门督查或医院决策团队人员发现问题，被迫暂停或终止。由于是在重大事项执行办理的过程中突发性的，法治部门在知晓情况后，不得不参与审查及后续处理。因事件的突发性、滞后性，再次启动重大事项合法性审查的，存在时间紧、任务重及无法解释清楚的程序瑕疵和未知是否实质合法等诸多问题。最终，可能导致该重大事项无限期搁置或被迫终止。

（三）事后兜底性主动参与

事后审查对于急于上马的重大项目，可以提高工作效率，便于项目快速开展，但重大事项决策所应履行的常规动作往往会因快变形，突破法纪底线。例如在简政放权、优化营商环境的背景下，社会办医执业登记备案制，即是卫生行政主管部门施行事后审查的一项典型案例。本质是便民惠民，如果事后审查不严，被有心之人钻制度空子，容易扰乱社会办医市场秩序。事后审查具有兜底性质，当某项重大决策执行落地后，法治部门才介入合法性审查。该合法性审查，形式大于实质，主要是行合法性审查流程，即使审查存在部分问题，作为单位的内审工作，很难推翻之前的决策，更多的是谋划如何使其合法化或表面合法化。

四、公立医院法治部门参与重大事项决策的对策建议

（一）完善审查制度，"顶层设计"应先行

公立医院重大事项决策合法性审查制度的完善，需要卫生行政主管部门发挥主导作用，从顶层进行制度设计。通过出台针对性的政策制度，明确审查的范围、标准、流程等关键要素，为医疗机构开展合法性审查工作提供清晰指引。同时，建立严格的考核机制，将合法性审查制度的执行情况纳入对医疗机构的考核评价体系，以此督促医疗机构规范执行审查制度。合法性审查本质上是医疗机构内部的自我革新，若仅依靠医院领导或内设部门推动，存在诸多局限性。一方面，缺乏上级主管部门的政策支持，在推行过程中容易陷入 "师出无名" 的困境；另一方面，这种推动方式难以保障审查制度执行的稳定性和持续性，容易因人员变动、重视程度变化等因素，出现制度执行的中断。只有借助卫生行政主管部门的顶层设计，才能从根本上解决这些问题，为公立医院重大事项决策合法性审查制度的落地生根筑牢制度根基。

（二）严格审查程序，"技防"主打

根据"乱世用重典"的原则，在各公立医院重大事项决策合法性审查执行力度不一的"乱世"中，使用"重典"，加大考核和处罚力度，不妨是一剂快速推行合法性审查、规范重大事项决策程序的"猛药"。推行重大事项决策合法性线上审查，严格规范审查程序，重大事项决策如未履行五项程序或合法性审查制度，审核系统"一刀切"式的中止，相关承办部门及医院决策层即时收悉相应信息，重大事项推进流程强制暂停。

（三）强化人员意识，"人防"兜底

规范落实党政干部学法普法述法职责，全面强化领导干部法治意识和底线思维。公立医院重大事项合法性审查的落地落实，离不开决策人员暨医院党委委员、院长办公会与会人员的敏锐法治意识。各公立医院决策人员作为医院领导，在项目启动初期即知晓情况，如其法治意识强，重大事项决策五项程序则可顺利推进，尤其是合法性审查制度将得到严格落实。即使主办领导未意识到重大事项决策合法性审查的必要性，在集体讨论时，全体决策人员亦可发现未行合法性审查问题，中止相关决策事项进行，待履行相应程序后，再行讨论决策，从而保障重大事项决策权限适格、程序正当、内容合法。

作者简介：沈健 连云港市妇幼保健院法制办公室主任；张志平 连云港市妇幼保健院质安办办公室主任

中国研究型医院学会医药法律专业委员会忠言法语微信公众号2025年第76期

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