王春霞教授治疗血栓前状态复发性流产

摘 要：复发性流产是困扰育龄期女性生育的重点难题，病因复杂多样，归属于中医学"滑胎"范畴。近年来的研究发现，血栓前状态与复发性流产的发生密切相关。王春霞教授多年致力于复发性流产的诊疗工作，认为血栓前状态致复发性流产的病机以肾虚为本、血瘀为标，二者共同作用导致疾病的发生。故临床治疗应标本同治，应用补肾活血法，并遵循预培其损原则，做到衷中参西；同时，注重对患者生活习惯以及情志的干预，实现身心同调，效果颇佳。

血栓前状态（Prethrombotic state，PTS）别称"易栓症"，是指多因素导致凝血、抗凝及纤溶系统功能失调或障碍，使血液呈现高凝状态的一种病理过程。目前研究表明，PTS与复发性流产密切相关，约占不明原因复发性流产的66% 。西医治疗PTS复发性流产以抗凝、抗血小板为主，临床应用存在一定局限性。复发性流产归属于中医学"滑胎""数堕胎"范畴，PTS则与肾虚血瘀证具有高度一致性。中医治疗本病历史悠久、经验丰富，具有多靶点、多环节、多角度的优势；且临床采用中西医结合治疗，通常收获显效。

王春霞教授为河南省级知名专家、河南中医药大学教授、硕士生导师，师从全国名老中医、妇科专家褚玉霞教授，擅长中西医结合诊治复发性流产、不孕不育、多囊卵巢综合征等疾病。王教授从医多年，临床经验丰富。笔者有幸跟师学习，现将王春霞教授治疗PTS致复发性流产的临床经验阐述如下。

1　PTS与血瘀证

PTS与血瘀证具有高度一致性。宏观上的肾虚血瘀证，是在血液纤溶性降低、凝固性增高等因素的影响下，血液呈现"黏、浓、凝、聚"的高凝状态；PTS则是在凝血、抗凝及纤溶系统功能紊乱的状态下，血液凝固度出现病理性增高。而血液的高凝状态会导致局部形成微血栓，致使胚胎着床障碍。微观上，二者均存在局部缺血、缺氧和微循环障碍的病理表现，即受致病因素的影响，局部组织的血液灌注量与需求量失衡，进而导致子宫胎盘发生微循环障碍，胚胎缺氧、缺血，发为流产。此外，赵娜等认为除病理表现外，血瘀证与PTS的形成要素和血液流变学同样存在相似性。

2　PTS致复发性流产的病因病机　审证求因

2.1　肾虚为本　肾为封藏之本、精血储存之处，主管女性的生殖功能。如《素问·上古天真论》曰："女子七岁……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。"即随着肾气的不断充盛，任通冲盛，天癸得以正常到来，女性孕育生命的生理特性才逐渐完备。由此可见，肾在女性孕育过程中发挥着不可替代的作用，正如傅青主所言"夫妇人受妊，本于肾气之旺也"。肾主生殖作用的发挥，依赖精血和肾气之间的平衡互济，肾中精血充沛、肾气充盛，血脉充盈，气血运行调畅，则胎稳子安，如《妇人大全良方》云："夫人以胃气壮实，冲任荣和，则胎所得，如鱼处渊"。精血得肾气的推动和固摄，则循脉运行，不妄流失，濡养胞宫；肾气得精血相资，则化生不绝，固摄胞胎。《女科经纶》载："女子肾脏系于胎，是母之真气，子之所赖也"，亦阐明肾为胎元稳固之根本。肾中精气血充盛，则胎稳子安。相反，肾精气血亏虚，则会固摄失司，无力系胎，且会导致胎萎不长。此外，肾中阴阳的虚损亦会对胎元造成损伤。肾阳为阳气之根，肾阳虚损，全身阳气必定亏损，使冲任胞脉失于温煦，则寒凝血瘀，致胎孕受损；而肾阴亏虚，津液不足，虚火内扰，则致心神不宁、胞宫不安，并且热灼津液致瘀，令胎结不牢。

2.2　血瘀为标　血瘀胞脉是PTS致复发性流产的关键病因。女子屡次堕胎或小产，导致瘀血残留胞宫，加上多次人工流产、清宫等宫腔操作，导致气虚血弱，元气大大受损，而《医林改错》载："元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀"。另外，反复堕胎、小产，也会让女子在精神上产生很大压力，导致其肝失条达、肝郁气滞，则血瘀进一步加重。

瘀血为气血运行失常的病理产物，也是变生他病的关键因素，会影响机体的气血运行以及其他脏腑的正常生理功能。《医林改错》载："常有连伤数胎者……不知子宫内，先有瘀血占其地……血既不入胎胞，胎无血养，故小产"，提示患者屡孕胎堕，导致瘀血阻滞胞宫、胞脉，损伤冲任、气血运行，瘀血不去，影响胎元的生长发育；加之新血化生受阻，胎失精血濡养，致胎孕受损。

2.3　标本互相影响　复发性流产患者反复堕胎，最易损伤肾气，肾气亏损则无力推动气血运行，气血运行不畅、经脉失于条达则导致瘀血阻滞胞宫。肾气亏虚还会影响精血正常化生，阴精亏损则气血化生乏源，气虚血少导致血脉滞涩，进而使瘀血阻络加剧。瘀血的存在又阻碍了肾精和气血的化生，进一步加重二者亏虚，互为因果，导致胎元失于濡养，最终发生堕胎。

3　王春霞教授治疗PTS致复发性流产

3.1　辨证施治　王教授根据"间者并行，甚者独行"理论，立足标本同治原则，认为临床治疗PTS致复发性流产应补肾与活血同时进行，双管齐下。

临床以补肾活血为主要治法，根据患者肾虚与血瘀的偏颇程度，灵活调整用药。偏于肾气虚者，以补肾益气为主，重用菟丝子、酒苁蓉、桑寄生、杜仲、续断等；偏于肾阳虚者，重用巴戟天、淫羊藿、补骨脂、锁阳等补肾助阳；偏于肾阴虚者，多用熟地黄、枸杞子、黄精、女贞子、何首乌等补肾滋阴填精。

现代药理学研究表明，活血化瘀类药物可以增强子宫动脉和胎盘的血流量，通过抑制血小板聚集、增加纤溶酶活性，发挥抗血栓、降低血液黏稠度及改善微循环的作用。王教授运用具有行气活血、补血活血、活血化瘀功效的中药治疗本病，血瘀症状轻者，予当归、香附、川芎、赤芍、延胡索、鸡血藤等较为缓和之品，以达补血而不留瘀、活血而不伤正之效；血瘀表现重者，孕前调理予三棱、莪术、红花、川牛膝、乳香、没药等破血祛瘀，以恢复机体正常血液平衡状态。补肾益气资先天之本，活血化瘀疏气血之道，使肾气充盛，血脉调畅，胞宫得气血濡养，则胎元稳固，胎孕乃成。

3.2　预培其损

3.2.1　孕前调经　培元固本　孕前以调经为主，经调则冲任、胞宫气血运行有序，为受孕后气血的规律运行预先打好基础。《女科要旨·种子》曰："种子之法，即在于调经之中"，提示女性孕前要调理好月经，并为提高胚胎质量做准备；气盛则胎有所系，血盈则胎有所养，脏腑气血调和，加之冲任督带各司其职，则孕后胎元结实，不易滑胎。夏桂成教授强调"求子之道，调经为先"，即调经应当顺应女性月经周期各阶段的气血、阴阳变化，且以补肾为主，分行经期、经后期、经间期、经前期四期论治，即"补肾调周法"。王教授认为孕前调经用药应结合夏桂成教授的治疗方法，且至少要调理3个月经周期，并自拟补肾育嗣汤，具体方药为鹿角霜15 g、菟丝子30 g、川续断25 g、熟地黄20 g、当归15 g、赤芍15 g、丹参30 g、红花15 g、川牛膝15 g、皂角刺10 g、香附15 g。方中诸药合用，共奏补肾助孕、活血祛瘀之效，患者服药3个月经周期后可开始试孕。

3.2.2　孕后安胎　固护胎元　孕后则以安胎为要。复发性流产具有"应期而堕"的特点，即患者妊娠后易在既往堕胎的时间段出现阴道流血、腰酸腹痛等胎漏、胎动不安的症状，且滑胎患者发生堕胎的时间以孕早期居多。因此对于此类患者，一旦B超监测确定宫内孕后，就应立即进行保胎治疗，并嘱其卧床休息，定期监测早孕三项的数值水平，根据患者的个体情况采取相应治疗措施，及早干预、固护胎元。

在患者确定宫内孕后，王教授以自拟保胎方进行治疗。该方以寿胎丸为基础，另加太子参、麸炒白术、陈皮、紫苏梗、黄芩、炒酸枣仁、炙甘草等，以达固肾益气、固护胎元的目的。黄芩、白术、紫苏梗等药均为安胎圣药，具有理气安胎之效，在保胎治疗中运用频繁。

而丹参、阿胶珠、当归等活血药在临床保胎治疗中运用虽存在争议，但王教授认为在辨证准确的前提下可酌情使用，即所谓"有故无殒亦无殒也"。同时，用药须中病即止，否则过犹不及，亦会对胎元造成损害。此外，王教授认为除了孕后须立即进行保胎治疗外，孕后保胎的另一个关键点是保胎时间不应过短。《明医杂著·妇人半产》载："其有连堕数次，胎元损甚者，服药须多，久则可以留"，因此临床上通常会劝告患者保胎治疗到既往流产孕周的2周以后，同时注意卧床休息、静心养胎。

3.3　衷中参西　现代临床治疗PTS致复发性流产，多选用低分子肝素（LMWH）和小剂量阿司匹林（LDA）。LDA可以抑制血小板活性、降低血栓素A2（TXA2）的含量、抑制血管的收缩，以降低子宫动脉阻力、减少血小板的聚集，达到抗血栓、改善胎盘血液循环的目的。LMWH可改善血液高凝状态并减少微血栓及局部梗死灶的形成，达到降低子宫动脉阻力、增加子宫血流灌注的效果；还能调节滋养细胞增殖、侵袭能力，提高胎盘血氧供应能力。二药联合应用，能发挥协同作用。基于此，王教授临床通常嘱本病患者孕前服用阿司匹林（常用剂量为每天75 mg），怀孕后停用，改用LMWH治疗。但若既往存在抗心磷脂抗体（ACA）阳性，则孕后继续使用LDA，同时联合LMWH治疗。需要注意的是，在治疗PTS患者时，通常应用LMWH预防剂量，即依诺肝素钠注射液4000 IU，皮下注射，每日1次，具体用量及停药时间会根据子宫动脉血液流变学指标进行灵活调整。但由于PTS疗程日久，长期使用此类药容易出现眩晕、头疼、过敏、骨质疏松等不良反应，甚至发生出血倾向，对肝肾功能造成严重损害。故王教授在治疗过程中会嘱患者每月定期监测肝肾功能，以防造成不可逆损伤。西药在治疗上存在不足，故王教授推崇衷中参西，将补肾活血法与抗凝、抗血小板治疗结合，临床实践证明能显著提高保胎成功率，减少不良反应的发生。

3.4　身心通调　复发性流产患者因反复胚胎丢失，不仅身体遭受了极大创伤，心理上亦承受着极大的压力。长此以往，来自身心两方面的痛苦加重了患者的精神负担。而严重的负面情绪不仅打击患者的自信心，更会影响治疗效果。因此王教授临床通常会对患者进行情志疏导，认真倾听其痛苦及诉求，通过宽慰和开导等方式解决其思想及情感等方面的问题，以消除焦虑、烦躁甚至抑郁心理，重塑其健康孕育胎儿的信心。此外，王教授建议患者进行适量的运动锻炼。一方面，运动可温阳益气，能够改善患者体质，增强其自身免疫力；另一方面，作为情绪宣泄的一种方式，体育锻炼可以释放患者内心的压抑，起到疏肝理气、条畅气机的作用，对病情改善十分有益。患者积极配合医生，遵循治疗方案，身心通调，积极锻炼，加上情志疏导，通常可以起到事半功倍的效果。

4　验案举隅

张某，女，32岁，已婚，以"3次不良孕产史，欲求孕前调理"为主诉，于2021年6月20日前来就诊。患者孕3流3产0，平素月经规律，经期4～6 d，月经周期28～30 d；末次月经（LMP）为2021年6月18日，月经量可，色黯有血块（+），痛经（++），经前腰酸、乳胀；平素腰酸乏力，手脚冰凉，纳可，睡眠质量欠佳，多梦易醒，夜尿2～3次，大便正常；舌质暗、苔薄白，脉沉涩。辅助检查：男方精液分析正常，精子DNA碎片率正常；双方染色体正常；内分泌六项、甲状腺功能无明显异常。免疫抗体：ACA阳性，余皆正常。同型半胱氨酸水平正常。凝血六项：凝血酶原时间8.6 s，纤维蛋白原浓度5.96 g/L。叶酸代谢：CT型。西医诊断：复发性流产。中医诊断：滑胎，肾虚血瘀证。治法：补肾益气、活血调经，予补肾育嗣汤加减。处方：鹿角霜15 g，菟丝子30 g，川续断25 g，熟地黄20 g，当归15 g，赤芍15 g，丹参30 g，红花15 g，川牛膝15 g，皂角刺10 g，香附15 g，酸枣仁15 g，莲子心3 g。15剂，每日1剂，水煎取汁500 mL，早、晚分服，每次250 mL。经期停药，并嘱近3个月调经期间避孕。另外，建议患者口服阿司匹林肠溶片（神威药业有限公司，国药准字H13023716，规格：25 mg），每日75 mg；并根据叶酸基因代谢结果指导其增补叶酸，孕前3个月每日口服叶酸片（北京斯利安药业有限公司，国药准字H10970079，规格：0.4 mg）0.4 mg，孕3个月内每日0.8 mg，孕中后期改为每日0.4 mg。

二诊（7月26日）：患者自诉服药后睡眠质量有所改善，痛经较前减轻，血块明显减少，乏力、腰酸症状减轻，但经前乳胀无明显改善。原方加川芎15 g、柴胡12 g，续服15剂，余同前。

三诊（8月15日）：患者服药后未诉不适，经前乳胀症状较前减轻。复查ACA阴性，凝血较前改善（凝血酶原时间11.4 s、纤维蛋白原浓度3.8 g/L）。效不更方，续服15剂。服药结束后，嘱患者开始试孕。

四诊：（10月27日）：患者月经推迟1周，查血清绒毛膜促性腺激素（β-hCG）227.30 mIU/mL，雌二醇（E2）168.9 pg/mL，孕酮（P）20.01 ng/mL；舌质暗、苔薄白，脉滑。治以固肾安胎、益气养血，中药更服保胎方加减。处方：菟丝子30 g，桑寄生30 g，川续断15 g，阿胶（烊化）6 g，太子参15 g，麸炒白术10 g，陈皮12 g，紫苏梗15 g，黄芩12 g，炒酸枣仁15 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎取汁500 mL，早、晚分服，每次250 mL。另予黄体酮胶囊（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20041902，规格：50 mg）200 mg/d、阿司匹林肠溶片75 mg口服，配合治疗。因未确定宫内孕，嘱患者注意卧床休息，避免劳累，放松心情；若出现小腹坠痛、阴道流血等情况，及时就诊。

五诊（11月4日）：患者自诉昨日阴道有少量褐色分泌物，查β-hCG：4763.50 mIU/mL，E2：487.2 pg/mL，P： 24.60 ng/mL；彩超示宫内妊娠，孕囊14 mm×13 mm× 16 mm，少量宫腔积液。故上方加藕节炭10 g，余药不变，续服7剂。查子宫动脉血液流变学指标：左侧收缩期峰值流速（PSV）/舒张末期流速（EDV）（简称"S/ D"）：6.7，血流灌注指数（PI）：2.65，阻力指数（RI）：0.89；右侧S/D：6.9，PI：2.62，RI：0.84。予依诺肝素钠注射液［SANOFI WINTHROP INDUSTRIE，国药准字J20180035］皮下注射4000 IU，每日1次；予地屈孕酮片（Abbott Biologicals B. V.， 国 药 准 字HJ20170221，规格：10 mg）口服，每次10 mg，每日2次。余治疗方案不变。患者保胎至孕12周，逐渐停药。

孕12周随访，超声检查提示胎心、胎芽正常，胎儿颈部透明层厚度（NT值）为1.5 mm，转产科定期围保检查。按语：本案患者因反复堕胎流产，损伤肾气，加之多次宫腔操作，致肾虚血瘀。就诊时，患者肾虚血瘀表现明显，且ACA阳性，提示凝血功能存在异常。故王教授孕前调经采用补肾育嗣汤加减，以补肾活血、调畅气血。方中鹿角霜味咸、涩，性温，可补肾助阳、温煦胞宫、填精益髓，为君药；菟丝子、川续断、熟地黄归肝、肾经，起平补肝肾、养血滋阴之效，协助君药补肾填精、调理气血，共为臣药；当归、丹参补血活血，香附疏肝解郁、行气和血，赤芍、红花、皂角刺祛瘀行滞、通调经脉，此6味共为佐药，以行气活血祛瘀；川牛膝味苦、酸，性平，为肝肾经引经药，可引血下行，直达妇人胞宫，使瘀结消散、气血畅行，如朱丹溪云："牛膝引诸药下行，宜入足少阴以理诸疾，妇人得之，应归血海，故行血有功"。治疗3个月经周期后，患者症状明显改善，机体凝血与抗凝的平衡状态恢复。孕后予保胎方，以补肾益气、安胎固元，另加藕节炭以收敛止血。藕节炭于收敛之中兼活血祛瘀，故止血而无留瘀之弊，最适本病。可见王教授辨证用药灵活而不失其法，制方严谨，组方精妙，对症下药且中病即止。

本文摘自（中国中医药现代远程教育 王 洋1 王春霞2 姜玉婷1 翟新苗1 程晓艺1 蔡亚静1 1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450008；2.河南省中医院生殖医学科，河南 郑州 450002）