有效产出会计的核心要点有哪些？（二）

三、众多的结果都源自一个共同的原因

约束理论依据的原则是：众多的结果都源自一个共同的原因，我们所看到的、感觉到的现象，是来自更底层的依据逻辑产出的必然结果。这个原则引导我们以系统性观点来审视整个医院的运营过程。任何一家医院都必须视整个医院为一个系统，医院的整体绩效取决于系统中的所有元件，每一个元件都以某种方式依赖着其他元件，最基本的概念之一是认知到系统制约所扮演的重要角色。约束理论认为在真实的世界中，任何一个系统都只存在少数的瓶颈，同时任何一个系统中一定存在至少一个瓶颈。因为，假设系统的绩效不受任何事物的限制，那么可以得到无限量的绩效。换句话说，如果一家医院没有任何限制，这家医院的获利能力将是无限的。约束理论提出的持续改善程序永远把焦点放在朝向系统整体目标前进所需作的各种努力，这个程序是约束理论方法论的基础。此程序共有五个步骤：一是找出系统的制约因素；二是决定如何运用系统的制约因素；三是根据上述的决定调整其他的一切；四是把系统的制约因素松绑；五是假如步骤四打破了原有的制约因素，那么就回到一，但不能让惯性引发系统制约因素。

制约因素本身并没有好坏，只不过制约就是存在。假如你选择忽视制约，那么制约就可能变成坏事；如果你选择正视并想办法管理制约，那么制约反而成为非常好的机会，能够在医院发挥真实影响力。根据高德拉特博士的说法：在讨论一个系统中任何一部分的改善之前，必须先明确系统整体目标，以及使我们有能力判断医院的任何子系统及局部单元的决策如何影响整体目标的衡量指标。所以，管理会计的目的是为了连结管理者在各个局部区域、医疗中心的行动决策与医院获利能力之间的关系，籍此，管理者才能够知道他们所做的决策和行动是否能够带领医院向确定战略目标前进。

四、局部最佳化对系统绩效的影响

成本会计的一个重要假设是先探究此项决策所带来的成本效益，来衡量一个局部决策对医院盈亏的影响，基于该假设：我们可以借着衡量局部区域（或局部决策）耗用或产生多少资金，来衡量这个决策对于医院效益的影响。这个假设可以适用的前提是我们必须同意医院所有事情的重要性和花费在这些事情上的成本费用是成比例的。按照这个假设，成本会计追踪医疗服务项目和病种对所有资源的消耗，好像所有的活动对医院都是同等重要的，缺乏对主次和关键点的分析。仿佛"在一个成本动因的系统中，医疗服务项目和病种成本等于从接待患者到患者治愈出院过程中所有消耗的活动成本总和"，一些组成整体的局部为了使整体最佳，牺牲自己利益甚至甘于局部亏损，但成本会计依然坚持"局部最佳化通往整体最佳化"，所以，高德拉特博士提出打倒成本会计。

成本会计最初的目的是为了使决策工作相对容易，使下决策的程序更加灵活并提高决策过程的信息品质，使得几乎所有的成本变动都可以对应到生产数量。然而，对于医院来说成本结构发生了大幅度改变，大多数成本并不随着接待的患者数量或医疗服务项目组合、病种的增减而改变。这些成本不会随着任何其他成本动因变动而变化，成本分摊的方法已经不再有效了。成本会计消耗了大量资源、花费了大量时间把成本分摊到各个医疗服务项目和病种中，但很少有人能够了解其正确与否，并且无法给管理者及利益相关者提供切合实际的信息以便做出正确决策。成本会计假设较高的局部绩效可导向整体绩效的提升，即假如我们将系统中所有环节的绩效最大化，就可以把系统整体绩效最大化。但是，实际上各个局部的目标和医院整体目标不是一个目标，院长追求的是医院整体目标及整体绩效的最大化。追求局部绩效最大化与整体绩效最大化的目标是相互冲突的，局部绩效最大化之和会为医院带来不利的后果。

成本会计的另外一个假设是一家医院的成本费用将因为接待的患者数量的增加或医疗服务项目和病种的增加而增加，就好像说在系统中所有的变数对于系统绩效的影响性都是一样，所有的变数都是系统制约。实际上，运营过程中并不是医院提供的所有花费都与未来新的资源需求水平方向一致，以资源使用情形为基础去做决策是有问题的，管理者应该分析每一个决策与资源提供之间的关系。成本会计认为要想让系统有良好的整体绩效，必须将系统中的各个环节最佳化，实际上把所有环节最佳化的系统是一个非常没有效率的系统。而有效产出会计则认为局部最佳化并不能导致整体最佳化。

总之，系统是一个组织，由许多子系统组成，他们之间存在着依存关系与统计波动，因此，局部最佳不代表整体最佳，然而我们目前的管理思维与绩效评估却忽略了这两个特性，导致追求局部最佳却伤害了整体最佳。解决之道是要建立一套简单并且可以让管理者知道如何评估其局部改善与决策对组织整体影响的方法。

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