医院院长必读：2025医保智能监管改革下的生存法则与转型机遇

一、政策背景：数字化监管体系的十年布局

自2018年国家医疗保障局成立以来，医保基金监管的数字化转型便被列为战略重点。2019年，国家医保局启动医疗、医药、医保全链条项目编码标准化工程，通过统一信息标识使诊疗行为可追溯，为智能监管奠定数据基础。2020年10月，全国统一的智慧监管平台建成，次年正式启用，标志着医保监管从"人防"向"技防"转型的全面提速。

地方层面，河北省率先于2020年4月试点大数据监管，通过11项动态指标实时监控医疗机构费用异常。典型案例包括某医院因高价采购药品被通报整改，以及3名医生因多开辅助用药受罚。2024年，国家医保局通过大数据筛查曝光"男患者高频使用妇科诊疗项目"等错配问题，验证了技术手段的精准性。

2025年4月25日，《关于开展智能监管改革试点的通知》（医保办函〔2025〕40号）正式发布，明确提出以"监管前移"为核心，推动智能监管体系向纵深发展，构建覆盖诊疗全流程的"三道防线"。

二、试点核心内容

（一）"两库"建设：规则与知识的双引擎

知识库（46项）

政策法规类：医保支付标准、诊疗目录限制等；

编码标准类：药品、耗材、医疗服务项目唯一标识码；

诊疗规范类：临床路径、适应症指南等权威依据。

规则库（79条）

政策类规则（占比45%）：如"抗癌药限晚期患者使用""康复理疗单次疗程≤15天"；

管理类规则（30%）：数据异常阈值（如单日开药量超均值200%触发预警）；

医疗类规则（25%）：合理用药规则（如辅助用药联用≤2种）。

（二）监管流程重构：三道防线闭环管理

事前提醒：

试点地区二级以上医院50%以上接入实时预警系统，医生开具处方时自动触发规则库审核（如超适应症用药提示）；

2025年试点单位事前提醒遵从率需达80%，并逐年提升5%。

事中审核：

智能系统对医疗单据的疑点检出率不低于50%，明确违规费用直接拒付；

建立"医疗机构申诉-医保局复核"双轨制，审核记录全程留痕。

事后追查：

通过大数据回溯分析，对漏网违规行为启动基金追回程序；

结算单增设"违规追缴标识"，防止重复扣款争议。

（三）场景监控：生物识别技术的深度渗透

在血透、康复理疗等高欺诈风险场景部署AI监控设备：

身份核验：通过人脸识别比对就诊者生物特征与医保卡信息；

行为分析：视频捕捉理疗操作时长、频次，联动医保结算数据校验真实性；

远程巡查：国家-省级医保平台可实时调取监控画面，减少现场检查干扰。

三、对医疗机构的影响：合规转型的机遇与挑战

（一）合规成本结构性上升，违规风险阈值降低

医院需配置智能监控设备（如人脸识别、生物特征采集终端）以接入医保监管系统，短期内增加成本，但长期可降低违规风险。

若医生开具辅助用药等可能违规的处方，系统将自动触发预警或直接拦截，并生成违规记录。医生需主动调整处方行为（如减少非必要辅助用药），避免因系统判定违规而影响绩效考核或基金结算。

（二）运营效率的长期优化

事前提醒系统可减少30%以上的重复检查、超量开药等低效行为；

通过数据透明化降低医保拒付争议，预计试点医院结算纠纷下降50%。

四、未来展望：从"监管博弈"到"生态共建"

此次改革标志着医保监管正式进入"全程穿透式"时代。对医疗机构而言，被动应付检查的模式已不可持续，需将合规管理深度嵌入临床路径设计、绩效考核体系。长远来看，智能监管或将推动三大趋势：

诊疗行为标准化：规则库与知识库成为临床决策支持系统（CDSS）的核心模块；

医院运营精细化：医保数据反哺医院成本管控，例如通过药品使用预警优化采购策略；

医患信任强化：生物识别技术杜绝"冒名就医"，保护合规医务人员职业安全。

国家医保局明确，2026年将在试点基础上扩容最终形成"用数据决策、用规则说话"的医保治理新范式。医疗机构唯有主动拥抱变革，方能在智能监管时代行稳致远。