DRG/DIP付费下“抢饭吃”背后的高住院率诱因？

DRG/DIP付费下"抢饭吃"背后的高住院率诱因？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：DRG/DIP支付方式全覆盖下，实行区域住院总额预算，取消了机构医保基金预算，导入的市场竞争原理，激励医疗机构在基金池中"抢饭吃"，现在许多医院扩张后遗症凸显，病床使用率不高，都在为"缺住院病人"而发慌，只有患者住院医院才能得到医保结算，极易诱导"高住院率"。

最近医疗界有个数据引发热议，我国平均住院率已超 20% ，比经济合作与发展组织成员国的平均水平高出 8.2%。2023 年全国医疗卫生机构入院人次达 3.02 亿次，居民住院率为 21.4%，较 2003 年的 4.7% 增长近 4 倍。与此同时，医保支付方式改革也在如火如荼地进行，其中 DRG/DIP（按病种分值付费）付费成改革旨在提高医保基金使用效率，优化医疗资源配置，但在实际推行过程中，却似乎与高住院率现象产生了千丝万缕的联系。

一、高住院率诱因？

（一）医院运营压力与利益驱动"高住院率"

在当今的医疗市场环境下，医院面临着巨大的经济运营压力。在 DRG/DIP 付费模式下，医院的收入与收治的患者数量和病种密切相关。为了获取更多的医保资金，医院需要在医保基金池中"抢饭吃" ，通过增加住院患者数量来实现增收，医院内生动力驱动"高住院率"。

（二）付费模式特点引发的"高住院率"

DRG/DIP 付费按病种定额支付的特点，使得医院在治疗过程中需要更加关注成本控制。对于一些可择期治疗的疾病，医院为了避免一次治疗成本过高导致亏损，可能会将原本可以一次性完成的治疗拆分成多次住院治疗。为了获得较多的医保结算，低门槛收治患者住院。

（三）绩效激励机制的推波助澜

在一些医院内部，为了提高医疗服务效率和质量，会对收住入院病人设置绩效激励和住院率考核指标。门诊医生的绩效奖金往往与收治的住院患者数量挂钩，收治的患者越多，奖金也就越高。这就导致门诊医生在接诊时，可能会更倾向于将一些原本可以在门诊治疗的患者收治入院。还有医院对科室的住院率也有一定的考核要求，如果住院率不达标，科室可能会面临奖金扣减等处罚。在这种情况下，科室医生为了完成考核指标，也会积极动员患者住院，从而进一步提高了住院率。

二、高住院率的应对之策

（一）优化医保支付政策

医保政策的优化是解决高住院率问题的关键一环。医保部门应提高门诊报销比例，将门诊纳入 DRG/DIP 支付体系，将更多的门诊费用纳入医保报销范围，让患者在门诊治疗也能享受到实实在在的医保福利。将门诊纳入支付体系后，医院需要根据门诊病种的分值和费用标准进行诊疗，这将促使医院更加合理地安排患者的治疗方式，减少不必要的住院 。

采取区域总额预算与机构预算相结合法方式，合理分配医保基金，防止医疗机构之间的过度无序竞争，催生高住院率，导致支付"缩水贬值"过快。

（二）加强监管与考核

医保部门要充分利用大数据分析技术，加强对高住院率地区和医院的监测。通过对医保报销数据、住院患者信息等进行深入分析，医保部门可以及时发现住院率异常升高的地区和医院，并对其进行重点监管。 对于发现的违规行为，要依法依规进行严肃处理，追回违规支付的医保基金，并对相关医院和责任人进行处罚。通过严格的监管和处罚，形成有效的震慑，遏制医院的违规行为，降低住院率。同时，医保部门还应建立健全举报机制，鼓励社会公众对医院的违规行为进行举报，形成全社会共同参与医保监管的良好氛围 。

卫健部门也应加大对住院患者与门诊人次比的考核力度。将这一指标纳入医疗机构的绩效考核体系，并提高其在绩效国考中的权重，促使医院重视这一指标，合理控制住院率。

（三）医院绩效变革

医院需要转变发展理念，从过去追求规模扩张的粗放式发展模式，转向内涵式发展道路。医院绩效核算方式从激励多做项目、多收入、才能多得，转型为激励"价值医疗"，即以患者为中心，注重医疗质量和效率，减少不必要的医疗服务。借鉴誉方医管"多维价值驱动积分绩效管理模式"，将"工作量价值、医疗服务技术难度价值、病种风险程度、成本控制价值、关键KPI评价价值"等指标纳入绩效考核范围，激励医务人员更加关注患者的治疗效果和就医体验，通过优化绩效分配机制，鼓励医生合理诊疗，避免过度医疗，从而降低住院率。同时，提升门诊服务能力，增加门诊资源投入，确保患者在门诊即可获得高质量的治疗，减少对住院的依赖。

。

结语：回归医疗本质，寻求平衡发展

DRG/DIP 付费改革的初衷是为了优化医疗资源配置，提高医保基金使用效率，让医疗服务更加公平、高效、可持续。然而，当前高住院率问题的出现，警示我们改革的道路并非一帆风顺。我们必须正视这一问题，深刻认识到它对医保基金安全和医疗资源合理利用的严峻挑战。解决高住院率问题，需要医保部门、卫健部门、医院以及社会各界的共同努力。