【智库观点】综合医院老年医学科临床业务规范（草案）

[摘要] 本规范是根据当今国际老年医学最佳实践（如英国NICE、美国AGS、WHO健康老龄化理念）以及我国老年医学发展趋势定制的。

一、主要诊疗对象

年龄 ≥65岁，尤其是：

-出现 ≥1 项老年综合征（跌倒、虚弱、谵妄、尿失禁、认知障碍等）

-多病共存（≥3种慢性病）

-多重用药（≥5种长期药物）

-有功能衰退、高失能风险的住院/门诊患者

-出现急性加重但合并认知、体能、心理问题的复杂老年个案

二、总体业务方针

以功能维护与生活质量提升为核心目标，实行以照护（Care）为主导、以治疗（Cure）为辅助的多学科协同照护（ICM）模式。

2.1老年综合征

由于老年综合征多由慢性疾病、功能衰退与多重风险因素交织而成，其核心问题在于生理储备下降与功能失调，而非可单一治愈的器质性病变。因此，照护的重点在于维持与改善老年人的功能状态、生活质量与社会参与能力，特别是在预防失能、延缓衰弱进展方面发挥关键作用。与此同时，治疗作为辅助手段，应围绕支持功能恢复、缓解相关症状与优化整体健康状态展开，而非以消除病因为唯一目标。唯有实现照护与治疗的有机整合，才能在老年人健康支持中实现真正的"以人为本、以能为纲"的医学转型。

2.2 多病共存（≥3种慢性病）

在老年患者多病共存（multimorbidity）情境下，传统以"疾病为中心"的治疗模式往往导致过度干预、药物累积和功能衰退。因此，重构临床应对策略：首先，转向以功能维持与生活质量为核心目标，优先识别影响日常生活的关键病症及其交互作用；其次，通过综合老年评估（CGA）掌握生理储备、认知状态、营养、情绪和社会支持等非疾病因素，构建个体化照护方案。同时，强调"去中心化"用药，定期评估药物负担，结合STOPP/START等工具优化治疗组合。Cure策略应仅针对有助于功能恢复的关键病变，避免对不可逆病症的过度干预。Care则贯穿全过程，包括症状缓解、功能训练、心理支持与家属教育。通过多学科协作（MDT），实现"以人为本、以能为纲"的整合照护，最终促进老年人在多病状态下保持最大限度的自理与尊严。

2.3 多重用药（≥5种长期药物）

在老年医学中，应对多重用药（polypharmacy，常定义为长期使用≥5种药物）时，核心目标是降低药物相关风险、优化功能状态，而非单纯维持疾病指标。首先，应通过全面的老年评估（CGA）识别与功能衰退相关的药物因素，如镇静剂、抗胆碱药、降压药过度使用等。其次，借助如Beers准则与STOPP/START工具，定期开展"去中心化"用药审查，辨别不再获益或存在潜在危害的药物。治疗策略上，应强调"最少有效剂量"与"症状驱动用药"，并避免因多个专科分头处方而造成累积负担。照护层面，应加强对服药依从性、药物认知能力与家庭支持的评估与指导，尤其关注高风险群体（如认知障碍者）。在多学科协作下，由医师、药师、护理人员共同制定个体化药物精简计划，实现从"疾病导向"到"功能导向"的用药转型，最大程度保障老年人的安全性、自理能力与生活质量。

2.4 有功能衰退、高失能风险的住院/门诊患者

面对存在功能衰退或高失能风险的老年住院/门诊患者，临床应以"Care为主、Cure为辅"的理念制定整体干预策略，优先目标为维持或恢复患者的日常生活能力与社会参与，而非仅以病理改善为终点。首先，应开展以功能为核心的综合老年评估（CGA），系统识别影响患者自理能力的多重因素，包括虚弱、营养不良、认知下降、跌倒史与环境障碍等。在治疗上，应谨慎控制药物负荷与侵入性操作，避免加剧虚弱或诱发谵妄。Care层面，应尽早启动康复计划，优先引入抗阻运动、日常训练与作业疗法，并配合心理与营养支持，构建以"恢复生活能力"为导向的多学科照护路径。门诊患者应建立动态随访机制，监测其功能变化与生活适应状况。对于住院者，应强调"从入院即开始出院准备"，制定过渡照护计划，确保功能延续与环境衔接。通过此策略，可有效延缓功能丧失进程，提升老年患者在多病与脆弱状态下的生活质量与自主性。

2.5出现急性加重但合并认知、体能、心理问题的复杂老年个案

面对出现急性病情加重、同时合并认知障碍、体能衰退与心理问题的复杂老年个案，临床应坚持"Care为主、Cure为辅"的整合策略，重心由单一病因治疗转向多维功能保护与恢复。此类患者通常具有生理储备低、应激脆弱性高、多病共存及环境依赖度强等特点，若延用传统以"疾病消除"为导向的Cure模式，易造成医疗性伤害（如谵妄、失能、再住院），反而加速衰退。

首先，在急性期处理上，应兼顾稳定生命体征与减少干预负担，避免使用可能诱发认知障碍或运动功能障碍的药物，如苯二氮䓬类、抗胆碱药等。启动综合老年评估（CGA），系统掌握其功能、认知、情绪、营养、社会支持等多维状况，以明确干预重点。其次，应在急性治疗同步启动照护干预（Care）：①尽早开展体能激活，包括床边坐起、步行训练与抗阻运动，防止卧床性失能；②对合并认知障碍者，营造熟悉安静环境、优化日夜节律、加强非药物沟通，预防谵妄；③对于伴发抑郁、焦虑等情绪问题，应提供心理支持、简易认知行为干预与家庭情绪教育。

多学科团队（MDT）应密切合作，确保医护、康复、营养、心理、社工等力量统一目标，以"恢复功能与生活质量"为核心，制定短期可达成的小目标，并与患者及照护者共同确认。同时，在住院期间即启动出院准备与转介机制，联动基层康复、社区照护与家庭管理资源，确保患者在医疗与功能之间平稳过渡。

总体而言，此类复杂老年个案的照护成效，并不取决于急性期治愈率，而更取决于能否维持其原有生活能力、防止新发失能。唯有以Care为主导，Cure为辅助，才能真正实现"以人为本"的老年医学整合照护目标。

三、核心业务内容

3.1. 综合老年评估（Comprehensive Geriatric Assessment, CGA）

· 每位新入科患者均应进行 CGA，覆盖：

o ADL/IADL功能状态

o 步态与平衡（如TUG）

o 认知（如MMSE、MoCA）

o 情绪（如GDS-15）

o 营养（如MNA）

o 药物评估（polypharmacy）

o 社会支持与照护能力

· 定期随访评估变化趋势

3.2. 个体化功能目标设定

· 所有干预应围绕"功能可恢复性"与"生活自理能力"设定目标，而非仅以生化指标或疾病消除为导向

· 采用ICF框架明确功能障碍来源与改善路径

3.3. 多学科协作团队（MDT）

· 包括但不限于：老年科医师、康复师、护士、药师、营养师、心理师、社工

· 每周召开团队病例会议，统一评估、制定干预方案

· 重要干预须签署团队共识报告

3.4. 功能导向的医疗管理

· 急性病治疗（如感染、心衰）应兼顾功能保护，避免 iatrogenic damage（医疗性伤害）

· 慢病管理以简化药物方案、防跌倒、控制代谢负担为目标

· 鼓励使用简化药物评估工具（如STOPP/START，Beers标准）

3.5. 老年综合征专病管理路径

· 建立老年综合征五大路径：

o 虚弱管理路径（营养+抗阻训练+生活干预）

o 跌倒与骨折预防路径

o 尿失禁评估干预路径

o 谵妄预警与环境干预路径

o 认知障碍-照护一体化路径（结合家属教育）

3.6. 出院延续照护计划（Discharge Planning & Transitional Care）

· 所有高风险患者必须制定出院照护计划

o 包括居家照护评估、康复延续、药物再评估、再住院风险筛查

· 与社区资源对接（基层医疗、康复、居家服务）

四、特色业务拓展建议（可选）

· 虚弱门诊 / 多病共存管理门诊

· 健康老化促进中心（结合运动、营养、认知训练）

· 老年急诊绿色通道与谵妄预防小单元病房

· 联合护理院、康复中心开展双向转诊

五、绩效与质量评估建议指标

杨金宇 初稿(健康界): 2025.5.8

参考文献

[1] ChatGPT