经典温课｜《外台秘要》鼻病证治探析

《外台秘要》由王焘撰，又名《外台秘要方》。该书内容丰富，涉及内、外、妇、儿、五官以及急救等方面，共40卷，110门。书中总结了多种疾病的病因及内、外治法，为其临床分科提供了可靠依据。全书整理了大量医学文献，如实地反映了古代医家对疾病观察的精细和诊断的确切，故时有"不观《外台》方，不读《千金》论，则医所见不广，用药不神"的说法。

《灵枢·五阅五使》认为，鼻是肺功能的外在器官，肺之气通于鼻，故鼻的病变与肺部疾病相互影响、相互传变。鼻主要有司呼吸、嗅气味、助共鸣、御外邪等功能，鼻病则可能出现鼻塞不通气、流涕、嗅觉减退乃至丧失、鼻中出血、打喷嚏等症状。《外台秘要》根据病因病机，总结了大量关于鼻息肉、鼻窒、鼻衄、鼻疮等疾病的内、外治法，对现代医学治疗相关疾病临床价值显著。现结合古今医家的观点，从病因病机、治法方面，对鼻息肉、鼻窒、鼻衄等鼻病进行总结，并归纳《外台秘要》中提到的鼻病治疗方法，详细如下。

1　病因病机

1.1　鼻息肉　本病首见于《本草经集注》，是指一侧或双侧鼻腔内有如鲜荔枝肉样的赘生物，阻塞气道、有碍呼吸。其证型常根据息肉的质地、颜色及伴随症状辨别。《外台秘要》认为风冷伤于肺脏，加之邪气蕴积于鼻，则水道通调不利，冷与血相搏，邪毒停结鼻内，变生息肉。息肉阻塞鼻窍，故不得息；肺气不宣，鼻窍不利，故不知香臭；息肉逐渐增大，阻塞鼻道，故鼻塞日渐加重，且嗅觉减退甚至丧失。

1.2　鼻窒　本病以经常性鼻塞为临床特征。《外台秘要》尚未直接使用"鼻窒"的病名，多以"鼻齆""鼻塞" "鼻窒塞不通"称之。本病临床发病率极高，无明显年龄及地域差异，且病程长短、伴随症状不一。鼻窒可有流涕、不闻香臭等症状，但区别于伤风鼻塞。后者病程较短，可伴表证。古代鼻窒多从肺寒、肺热及脾虚方面论治，现代增加了"瘀"。《外台秘要》认为鼻窒多为本虚标实之证，本虚为肺脏功能虚损，标实为痰、瘀停滞鼻窍。肺气通于鼻，肺脏伤于冷，冷气上乘鼻，津液蒸发不畅，故流涕；肺脏寒冷，腠理疏松，则致鼻流清涕、鼻塞遇冷加重；肺脏伤于风冷，鼻气壅塞不利，津液不畅，可表现为鼻齆。

1.3　鼻衄　本病是以单侧或双侧鼻腔出血为主要临床表现的病证，既可以作为一个独立的病，亦可以见于多种急、慢性疾病，涉及范围广泛。其病因病机分虚实两端，实证多为脏腑火热气逆，迫血妄行，邪热上犯鼻窍所致。《外台秘要》云："或有衄血者，加以肺风热之谓也"，心主血，肝藏血，热上乘阳位，伤津耗气，波及心肝，故衄血；又如五脏热结，邪热炽盛，津液耗伤，气化只升不降，血随气升入浊道，上越鼻窍，故鼻衄。

本病虚证多为阴虚火旺或气不摄血，血不循常道而溢于络外所致。心气推动血液在脉道中正常运行，若火伤心气，推动乏力，固摄无权，则血溢脉外而致鼻衄。

1.4　其他　鼻疮，病证名。湿气乘肺脏之虚弱，客于皮毛，入于血脉，故鼻生疮。鼻疮临床表现为鼻翼红肿，鼻下两旁疮湿痒烂，痛如火炙，结痂或者皮肤皲裂，鼻毛脱落。

酒渣鼻因皮损部位以鼻尖、鼻翼为主，通常表现为皮肤发红，与肺经积热及素体脾胃积热，复过食肥甘辛辣之品，致使痰浊内生，郁而化火，火热循经上犯有关。《外台秘要》未作详细介绍。

2　治疗方法

《外台秘要》共记载治疗鼻病的方药66首，包括鼻中息肉方11首、老小鼻塞方（包含鼻齆）20首、鼻衄方18首、鼻生疮及疳虫蚀方11首、鼻瘤方2首、酒渣鼻方4首。其中内服方药18首，外用方药48首。

2.1　内治法　《外台秘要》记载内服方18首，其中2首治疗鼻窒、13首治疗鼻衄、1首治疗酒渣鼻、1首治疗鼻瘤、1首治疗鼻疮。总体而言，鼻病内服方药重视对细辛、辛夷、白芷、川芎等的应用。细辛芳香辛烈，发散风寒、温行水气、开官窍。阳明脉环鼻上行于脑，辛夷味辛性温，助清阳上行通于天，治鼻病而利九窍。现代药理学研究发现，辛夷挥发油具有抗炎、抗过敏、保护黏膜等作用。白芷味辛性温，可清热解表散风，善宣利肺气、通鼻窍。细辛、白芷共用，具有宣散的作用，既能走表发散外邪，又能入脏腑经络，通畅玄府。川芎活血养血、行气止痛，能行气通脉，乃血中气药。芎、芷是临床治疗鼻病的常用药对，能疏气活血而止痛，善治鼻渊引起的鼻塞、头痛等。

2.1.1　鼻窒治疗　注重在通鼻窍的基础上辨证施治　临证时，应注意经常鼻塞者多因火旺，突然鼻塞多因感受风邪。肺寒鼻塞，用干枣补肺煎方；鼻窒、气息不通畅时，予凉血之小蓟一把，以水三升，煮取一升，去滓，分服即愈；鼻窒日久，气机升降失常，气血津液流通之道闭锁，大多有不同程度的气滞血瘀，故治疗时应注重合理应用行气活血法，如适当加入川芎、白芷药对以益气活血。

2.1.2　鼻衄治疗　应先破污血而留好血　若伴身热、呕逆，以麦冬、石膏、寒水石各三两，甘草二两，桂心一两，水煎服，分三次服。若衄血不止，茅花汤主之。如小儿衄血不止，"单服白马屎汁三合甚良"。又有血下数升者，"亦可取好松烟墨捣之，以鸡子白和丸，丸如梧桐子大。水下一服十丸"。墨，属金而有火，入药颇佳，又能止血化瘀，以"医者意也"。须松烟墨方可入药，惟远烟细者为佳。除根据伴随症状辨证用药内服以止血外，还需注重外治法的应用。

2.1.3　其他　如疗面鼻病酒齇方，"木兰皮（一斤渍酒用三年者百日出曝干），栀子仁（一斤），上二味，合捣为散，食前以浆水服方寸一匕，日三良"，蜂房内服治疗鼻瘤。《本草经集注》首次归纳了用藜芦、矾石和通草等五种药物治疗鼻息肉。《外台秘要》未提及治疗鼻息肉的内服方。

2.2　鼻腔给药外治法　鼻腔给药是指药物通过作用于鼻腔达到局部治疗鼻病目的的外治法，如滴鼻、吹药、涂敷、塞鼻等。鼻腔黏膜与环境接触最多，黏膜下血运丰富，且含有多种腺体，药物可以迅速被溶解吸收。鼻腔给药剂型较多，合理选择剂型对药物充分发挥治疗作用有重要意义。对于鼻腔给药，《外台秘要》多次用到的中药包括明矾、瓜蒂、皂荚、通草、细辛等。白矾具有腐蚀收敛作用，常以脂或胶清调和，涂敷或塞于息肉，数日则息肉出。瓜蒂味苦性寒，研磨蓄鼻，能去湿热，去鼻中息肉；与麝香、细辛同用，治鼻不闻香臭。皂荚含有皂苷类物质，与鼻黏膜接触后可利九窍。细辛含有细辛醚，开窍，通畅气机。《外台秘要》提到纳药鼻中，以黄水出为度，黄水出则湿热散，病可自愈。

2.2.1　滴鼻法　该法是将芳香通窍类的中药制成鼻用液体并滴入鼻腔内，以直达病所，快速治疗鼻病的方法，主要用来治疗鼻生疮、鼻塞、鼻衄等。如衄血方："生地黄汁、小蓟汁，上二味随多少，以点鼻中"，可达凉血止血的目的。又如治鼻内热气生疮，有脓臭并有虫方："矾石（一两烧），生地黄（三两），苦参（一两）"。亦有将中药先以苦酒（即醋）拌，渍一宿以增强其活血散瘀通窍之力。滴鼻法操作简便，患者可自行操作，且起效迅速，临床应用广泛。

2.2.2　吹药法　此法是将药物研磨成极细的药粉或药汁并吹入鼻腔内的治疗方法。《金匮要略·杂疗方》记载："救卒死而目闭者方……吹皂荚末鼻中，立效"，可以说这是对于吹药法应用的最早记载。临床多用芦管、葱叶、竹筒，把药粉少量、多次吹入鼻内，使药物经鼻黏膜吸收，达到通窍、止血、取嚏的作用。吹药时应注意轻吹鼻中，且嘱咐患者屏气，避免将药粉喷出或直接吹入气管而致呛咳。"俗人或使人以竹筒极力吹鼻中无不死者"，描述了吹鼻不当后果的严重性。

吹药法适用于鼻衄、鼻窒、鼻鼽、鼻息肉等。《外台秘要》总结了多种吹鼻方药治疗鼻病的方法，如皂荚散方，组成为"皂荚（一分炙去皮子），细辛、辛夷、蜀椒、附子（炮各等分）"；鼻中息肉不得息方，组成为"矾石（三分烧），藜芦（二分），瓜蒂（二七枚），附子（二分炮）"。

2.2.3　涂敷法　该法包括涂法和敷法。临床常用的涂敷剂型包括膏、糊和散剂。《外台秘要》记载应用涂敷法治疗鼻息肉、鼻生疮、酒渣鼻等，如"通草、细辛、蕤仁、雄黄（研）、皂荚（去皮子各一分），白矾（二分烧），矾石（三分泥裹烧半日研），藜芦（三分炙），地胆（三分熬），瓜蒂（三分），巴豆（十枚去皮），闾茹（三分），地榆（三分）"，加细辛、白芷共煎汤取汁，和散敷息肉上，也可以胶清和之涂抹，以治疗鼻息肉；如用解毒生肌之珍珠、祛瘀疗疮之胡粉、攻毒之水银等分，猪膏和涂，治疗酒渣鼻；又如杏仁烧制后取其油，敷鼻治疗鼻生疮。

2.2.4　塞鼻法　该法是将药物用纱布裹药末如枣核大，或将药液、油膏类用药棉等浸泡，塞于鼻中，辨病、辨证给药以达治疗目的。其适用于鼻息肉、鼻衄、鼻窒、鼻鼽等的治疗，常用剂型包括鲜药汁、散剂、膏剂等。鲜药味厚力峻，起效快，清热解毒之力更强，是中医治病特色之一。鲜药汁塞鼻，如单味地胆汁以竹筒灌鼻，治疗鼻息肉，药简力专；散剂塞鼻，如通草散，方用通草、珍珠、矾石、细辛治疗鼻中塞肉不通利；膏剂具有保护、润滑鼻黏膜的作用，如选用烧矾石末，用面脂和，塞鼻中，如此数日，息肉便随药而出，疗鼻中息肉、不闻香臭；药丸塞鼻，和蜜丸大小，治疗鼻息肉伴鼻中清涕。需要注意的是，塞鼻栓的大小应适中，不能太小，以免吸入气管，引起窒息；刺激性较强的药物应以布包裹，避免与鼻黏膜直接接触；塞鼻不宜过深，否则易致打喷嚏，使药物随之而出，影响疗效，且容易误吸。另外，治疗鼻息肉见肺气虚寒证时，应注意避风、以帛裹头，小儿则多配合摩顶，以固护阳气于内。

鼻窍给药的适用范围不局限于鼻窍病变，亦可见于多种疾病的治疗。如治疗以中风为主的急症时，捣皂荚、细辛屑吹两鼻孔中。李时珍曰："鼻气通于天，天者，头也"，阳明脉环鼻而上行脑，因此鼻腔给药可用于中风急救。药物经鼻黏膜吸收，直接进入体循环，可避免首过效应，提高生物利用度。黄疸治疗的鼻腔给药中，使用频率较高的药物是瓜蒂，能提高机体免疫力、促进肝功能恢复。对于诸鱼骨哽，可取少许皂荚末吹鼻，嚏出即愈。对于胞衣不出，可取皂荚捣末，着鼻孔。

许多外治疗法以取嚏作为疗效判定标准。"嚏"是脏腑气机的剧烈运动，能激发身体诸气的功能活动，从而达到祛邪外出的目的。清代医家吴尚先在《外治医说》记载："大凡上焦之病，以药研细末，搐鼻取嚏发散为第一捷法"，给予取嚏疗法高度评价。取嚏法的使用应注意中病即止，不必尽剂，以防耗伤正气；如有不适，应及时更换疗法。

2.3　艾灸　以艾为灸，故称艾灸。艾灸疗法使用普遍，《南史》记载："贵贱争取之，多得其验"。艾灸产生的温热刺激具有温通、温补的作用，可改善脾胃功能、促进损伤组织修复并促进机体脏腑功能恢复。《本草从新》曰：（艾叶）生温，熟热，纯阳之性，能回垂绝之元阳，通十二经……以之灸火，能透诸经，而除百病"，艾叶的纯阳之性再加属阳之火，两阳相得，可强壮元阳、回阳救逆。《外台秘要》以"灸两臂中脉取止。

取臂脉法：以鼻嗅臂，点其鼻尖所着处是穴，两臂皆尔"治疗鼻出血。根据其取穴方法，对应的可能是天府穴，但尚缺乏临床考究。该书又以"上星二百壮，入发际一寸，又夹上星两傍相去三寸，各百壮灸之"治疗鼻息肉，上星穴属于督脉，可使督脉阳气注入肺手太阴之脉，激活人体生理功能，则鼻气通。

2.4　导引　导引法的肢体活动和呼吸运动方法，是古人观察生活形成的实践经验。鼻部导引法可适用于鼻息肉、鼻窒、鼻鼽、鼻疮等鼻病的防治。如鼻息肉导引法："端坐伸腰，徐徐以鼻纳气，以右手捻鼻，除目暗，泪苦出，徐徐闭目吐气。鼻中息肉，耳聋，亦能除伤寒头痛""东向坐，不息三通，以手捻鼻两孔，治鼻中息肉"。东方主阳气升发，面向东而坐，以顺应自然界升发之气；手捻鼻孔，一是将意念置于患处，二可以生热通鼻窍。治鼻疮法："踞坐，合两膝，张两足，不息两通"。预防鼻病，可单用鼻病按摩导引法。对于鼻病，应注重内治法、外治法的联合使用。

3　结语

鼻病临床发病率较高且病情反复、病程日久，严重影响患者的日常生活和工作质量。鼻病治疗包括内服中药、鼻腔给药及艾灸、导引等。艾灸及导引在鼻病防治方面发挥了巨大作用，值得更深入地挖掘。《外台秘要》包含大量切实可行的鼻病外治法。如对于鼻息肉的治疗，书中总结了许多鼻腔给药的方药，但目前临床治疗该病仍以手术切除为主。据统计，鼻息肉切除术后复发率约为20%。鼻腔给药治疗鼻息肉尚未普及，尚缺乏临床疗效观察。鼻腔给药简便无创，若能通过这种方式解决鼻病患者的痛苦，相信患者的接受度及满意度将大大提升。