【医疗法治】插管续命还是尊严离世？生前预嘱公证的法律突围战

作者简介：牛帅康 华东政法大学公共法律服务学院硕士研究生

2022年6月施行的《深圳经济特区医疗条例》（以下简称《条例》）首次设置"生前预嘱"制度，引起了法律界和医疗界的广泛讨论。生前预嘱，也叫预先医疗决定，这一概念早在1969年的美国就已被提出，其主要是指具有完全行为能力的人事先订立的，明确其在罹患不可治愈的伤病末期或者临终时，可自主决定采取或者不采取插管、心脏复苏等创伤性抢救措施，使用或者不使用生命支持系统，进行或者不进行原发疾病的延续性治疗等医疗措施的指示文件。与处理自身死后财产问题的遗嘱不同，它主要处分的权益是个人的生命权益。本文拟通过探析生前预嘱的法律效力基础、公证制度赋能及实践路径，以期为推动该制度的全国性立法提供理论支撑。

一、生前预嘱的双重法律效力基础

（一）生命权

作为《宪法》第33 条保障的基本人权，生命权在《民法典》第1002 条中被具体化为 "自然人的生命安全和生命尊严受法律保护"。这一法律条文蕴含双重含义：既禁止他人非法侵害生命，同时也强调对生命存续质量的尊重。在临终医疗场景中，当心肺复苏、气管插管等创伤性抢救措施已无法实现医学意义上的生命延续，甚至可能损害患者人格尊严时，拒绝此类无效治疗的权利便成为生命权中"维护生命尊严" 权能的必然延伸。对生命权这一人权的保护就成为了生前预嘱效力的根本来源。

（二）患者自主权

《民法典》第1219条规定了患者对于自己的病情和医护人员采取的医疗措施具有知情同意权。能够自主选择自己的治疗措施是该权利的中心内涵，因此当患者自知处于生命末期时，自主选择拒绝接受医疗人员提出的无意义延续生命的医疗措施也就成为该项权利的应有之义。

二、公证预嘱的制度功能

尽管符合民事法律行为要件的生前预嘱具有理论效力，但在急救室外的现实场景中，一份未经专业程序固化的医疗意愿书，往往难以对抗传统医疗决策体系中根深蒂固的"家属签字"惯例。而公证制度恰恰成为了打通法律原则与实践落地的关键管道。在医患关系紧张、医疗决策依赖家属签字的现实环境下，公证制度通过以下三重功能为生前预嘱的有效执行搭建了制度桥梁。

（一）证据固定功能

由于预嘱处分权利的特殊性，未经公证的书面形式或者音、视频形式的预嘱是否真实是至关重要的考虑因素。预嘱的真实性直接决定着医疗机构行为的合法性，在诉讼中也关系着诉讼结果。而经过公证的预嘱可以采用"时间戳+非对称加密技术"确保预嘱的不可篡改性和真实性，能够起到很好的证据固定作用。这实际上也是公证介入生前预嘱的基础功能。

（二）行为指引功能

对于医疗机构而言，医疗机构的医疗措施应当根据生前预嘱来进行，打破"近亲属签字"的困局，从根本上保护患者的自主权。同时，当近亲属提出与预嘱内容相悖的过度医疗请求时，公证的生前预嘱成为医疗机构对抗"近亲属签字"的合法依据。这不仅维护了患者自主权，也为医疗机构提供了清晰的行为指引，减少医疗决策中的伦理争议。

（三）风险分配功能

根据《公证法》第36条，经过公证的文书在无足够推翻其证据的前提下应当作为认定事实的根据，由此打破了传统医患纠纷中的举证责任。在生前预嘱经过公证的情况下，从"医疗机构证明患者愿意"转向"患方证明患者不愿意"。对于医疗机构而言，是有效降低法律风险的手段。同时，对患者近亲属而言，公证预嘱将道德层面的"竭尽所能救助"转化为法律层面的"尊重患者意愿"，使近亲属在遵循患者预嘱拒绝无意义治疗时，无需背负"见死不救" 的舆论压力。

三、公证预嘱的实现路径

（一）实体要件

第一，主体必须适格。为了保证生前预嘱是患者本人的真实意思表示，患者在立嘱时必须具备完全民事行为能力。仅当患者在申请公证时已丧失完全民事行为能力，且能证明立嘱时具备完全民事行为能力的，方可由近亲属持载有预嘱内容的书面或音视频资料代为申请公证，坚决杜绝非患者本人意志的"被立嘱" 情形。

第二，内容必须合法。生前预嘱必须明确不再接受哪些具体医疗措施，而非笼统写明"不再接受治疗"。同时，生前预嘱中不得有请求医疗机构采取积极行为结束患者生命的内容，防止安乐死隐蔽在生前预嘱中。

（二）程序要件

公证申请：由患者本人或者合法代理人持载有预嘱内容的书面或者音、视频资料申请进行公证；

公证审查：在审查过程中最关键的是审查患者意愿的真实性，可以通过预设问题检验患者的认知能力。除此之外，对于公证员的资质也应当进行一定限制；

公证内容的固定：对于书面形式的预嘱应当由患者本人重新口述表达其内容，并同步录音录像。再将录音录像内容通过区块链等技术固定。

公证预嘱的触发：必须有由三甲医院出具的病情诊断书，确认患者病情符合预嘱载明的条件，并由医院伦理委员会审查后确认执行。

最后，在患者明确表示不再愿意接受所立生前预嘱或者采取的医疗措施与生前预嘱明显相反，公证预嘱的变更与撤销制度也应当同步跟进。

四、结语

"我们都在为生做准备，却很少为死争取话语权。"生前预嘱作为一个新兴名词，目前在我国并没有被广泛接受，但在人口老龄化程度仍然在加深的今天，我们不得不正视这个医疗伦理问题。《条例》在引入生前预嘱的同时，已经将其与公证制度绑定，虽然受法律位阶之限，其中的制度并不能全国普及，但公证的介入对生前预嘱的实行必然大有裨益，如何将二者进行深度融合是我们仍将面临的挑战。

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