专家论坛｜张福利教授治疗胎漏和胎动不安经验

胎漏、胎动不安所对应的西医病种为先兆流产（妊娠28周前，出现阴道流血、腹痛等可能发生流产症状），正确地辨治胎漏、胎动不安的意义不言而喻。张福利教授为黑龙江省名中医、龙江名医、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作导师，并担任黑龙江中医药大学温病教研室主任、温病学学科带头人、博士研究生导师。张福利教授在总结前贤经验的基础上，在对胎元生理特性的认识及对胎漏、胎动不安病因病机的认识方面积累了丰富经验，临床疗效显著，现将其治疗胎漏、胎动不安经验总结如下。

1　胎元与脏腑经络的关系

张福利教授认为胎元与肾、脾、肝、心、冲任、带脉功能密切相关。

1.1　胎元与肾脏的关系　首先，胎元的形成是在男女肾气充盛的基础上，男精与女血（卵子）的有机结合。

《难经》言："肾有两脏也，其左为肾，右为命门，命门者，谓精神之所舍也。男子以藏精，女子以系胞，其气与肾通"，胎元形成以后，由肾气承载。《素问·上古天真论》言："女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子"，可见，女子的经、孕、产都是在肾气的主导下、天癸的催动下实现的。据此，后世医家提出了"肾主生殖"的观点。

1.2　胎元与其他脏器的关系　五脏及与其相表里的六腑、其所络属的经络功能的正常发挥，周身气机的通利，气血的正常运行，对于胎元的正常发育也是至关重要的。除肾脏外，脾胃为后天之本、气血生化之源，气能载胎，血能养胎，脾胃气化功能的正常运行对胎元的正常发育也起着十分重要的作用。清代萧埙《女科经纶》云："妊娠以十二经脉养胎。全赖气血以充养胎元，而气血之旺，唯以脾胃水谷之气化精微，而生血气……为长养胎元之本"，此外，肝藏血、主疏泄，肝肾同源，藏泄有常，共同参与生殖周期。心主血脉，肺主一身之气，心肺通顺，六腑传化物功能的正常发挥，都是胞脉正常生化的保障，如金元时期医家赵良仁曾说："要其胎孕生化……先和阴阳，利其气血"。

1.3　胎元与冲任　带脉的关系　《血证论·胎气》云："既成胎后，肾中之阳气则化水以养胎，胃中之水谷则取汁化血，从冲任两脉下注胞中以养胎"，冲脉为血海，任脉为阴脉之海，冲任二脉起于胞中，并联系诸条经脉。冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子。

在天癸、脾胃的作用下，任脉通，太冲脉盛，月经来临，女子可以妊子，并在妊娠后，通过冲任为胎元灌注气血。清代《妇科玉尺》言："凡有胎者贵冲任脉旺，元气充足，则饮食如常，身体壮健，色泽不衰，而无病患相侵，血气充实，可保十月满足，分娩无虞"，除冲任二脉外，带脉对胎元的维护作用也是十分重要的。带脉既可以约束、统摄冲任的气血，又可以固摄胞胎。《傅青主女科》言："带脉者，所以约束胞胎之系也""夫胞胎虽系于带脉……脾肾亏损，则带脉无力，胞胎即无以胜任矣"，脾肾亏虚，则带脉无力以系胞。

2　病因病机用药分析

张教授认为在社会化、城市化高度发达的今天，受物质条件丰富、精神压力大、多思少动为特点的现代生活方式等因素的影响，气机阻滞，尤其是湿热因素困阻气机、瘀阻冲任带脉，伤害胎元而致胎漏、胎动不安的情况颇为常见。孕妇生理状态特殊，湿热因素导致本病的病机往往是内伤湿热、肝虚血热、脾肾阳气不振与冲任瘀阻并存。因而治疗本病时尤以祛湿热、调达气机为要，兼以疏解肝郁、扶助脾肾，修复冲任损伤、巩固胎元。

2.1　内伤湿热　化湿兼调气　清代叶天士《临证指南医案》论述饮食导致内生湿热："湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物"。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·痰饮源流》言："由于脾胃寒湿生痰，或饮啖过度，好食油面猪脂，以致脾气不利，壅滞为痰"。现代青年女性在高脂、高糖、高盐、寒凉、辛辣饮食刺激下，容易出现湿热内伤体质状态，其特征为津液代谢异常、湿浊内蕴。明代医家方约之言："妇人有娠则碍脾，运化迟而生湿，湿生热"。

胎儿在正常发育的情况下，也会对脾胃功能的正常发挥起到干扰作用，这与现代医学认为妊妇人绒毛膜促性腺激素（HCG）增加导致胃酸分泌减少、消化功能减弱的认识相一致。脾受碍则生湿，湿瘀日久而形成湿热。

张教授临床经验表明，上焦多表现为湿热热化的情况，容易导致心火与肺热的炽盛，加重血热，干扰胎元。中焦多表现为湿热并重，易困阻脾胃运化之机，影响气血的生成和输布，从而导致胎元失养。如脾胃旺、血气充，则胎安而正。下焦则多表现为湿重热轻的情况，易压抑肾气，使得肾气上承乏力，不能很好地发挥载胎的作用。

用药多选黄芩、生白术、生薏苡仁、姜半夏、陈皮、茯苓、砂仁等清热利湿、益气安胎。张师祛湿热安胎多选黄芩、生白术，清代汪昂《本草备要》谓："黄芩……利水、解渴安胎（胎孕宜清热凉血，血不妄行则胎安）""白术……和中则能已呕吐、定痛安胎（同黄芩则安胎。黄芩除胃热，白术补脾，亦除胃热，利腰脐间血。盖胎气系于脾，脾虚则蒂无所附，故易落。利腰脐血者，湿除则血气流行也）"。《丹溪心法·产前》言："产前安胎，白术、黄芩为妙药也。条芩，安胎圣药也。俗人知，以为害而不敢用，反谓温热之药可养胎。殊不知产前宜清热，令血循经而不妄行，故能养胎"。又尤怡言："妊娠之后，最虑湿热伤动胎气，故于芎、归、芍药养血之中，用白术除湿、黄芩除热。

丹溪称黄芩、白术为安胎圣药。夫芩术非能安胎者，去其湿热而胎自安耳"。值得注意的是，创立安胎名方"寿胎丸"，倡导以补肾固冲任来治疗胎动不安的清代著名医家张锡纯对于使用黄芩作为安胎药有与上述医者相左之见解，认为黄芩苦寒且有开血闭之效，在妊妇肾气虚、冲任气血不足的情况下，应当慎用。但若如前面所述，在湿热困阻气机而致血热、血瘀损伤胎元，而妊妇的肾气、冲任的气血并不过虚的情况下，自然可以用黄芩配伍白术祛湿热而行血瘀来安胎。医家对生薏苡仁滑胎与安胎之争，大概也属于此种情况。温病学家王孟英也对黄芩、竹茹、桑叶、丝瓜络与四物类、阿胶在安胎的作用上进行过对比，认为气分痰热、血分虚热显著的情况更适合用前者来安胎。

2.2　肝虚血热　疏肝养血兼清血热　《温病条辨·保胎论》："每殒胎必三月者，肝虚而热……盖肝热者成胎甚易，虚者又不能保，速成速堕……岂非动之太过乎"，孕后肝血下聚胞宫以养胎，血养胎安，胎动不安患者因饮食、情绪、体质而相火妄动，热迫血行，故胎躁不宁。《傅青主女科·小产》言："夫血所以养胎也，温和则胎受其益，太热则胎受其损。如其热久烁之，则儿在胞胎之中，若有探汤之苦，难以存活，则必外越下奔，以避炎气之逼迫"，内外之邪干扰，损耗精血，扰动胎元。《神农本草经读》曰："饮食入胃，散精于肝，肝不散精，则气滞而为积聚。肝脏主血，血随气血运行，肝气一滞，则血亦滞而为瘀"。脾统血，肝藏血，肝主疏泄，借其疏泄以荣养胞胎。患者常因担心流产而出现焦虑、烦躁、失眠等紧张情绪，致使肝之疏泄异常，"血门不闭"，导致胎漏下血。

张教授用药多选用竹茹、柴胡、白芍、生地黄、当归、墨旱莲、牡丹皮、川芎、地榆、荆芥等滋阴补血、清热安胎。叶天士于《本草经解》言："竹茹气寒，可以祛温火，味甘可以缓火炎"。热邪祛，血不妄动，热邪迫血妄行同时伤阴血，加当归、生地黄补血行血养阴。当归能养阴血以制火热之邪，《本草备要》谓其"血滞能通，血虚能补，血枯能润，血乱能抚"。

2.3　冲任　带脉被湿邪所困　化湿兼补脾肾　湿热可通过干扰冲任、带脉直接影响胎元的生化，从而导致胎漏、胎动不安的发生。清代陈复正《幼幼集成》言："母食甘肥湿热太过，流入胞中"，冲任二脉起于胞中，带脉居于人体之中，湿热的产生，尤其是中焦湿热，会瘀阻冲任、带脉，壅凑其胎，影响其运化气血、提系胞胎作用的发挥。王冰《重广补注黄帝内经素问》云："任脉、冲脉，皆奇经脉也。肾气全盛，冲任流通，经血渐盈，应时而下"，受孕后湿邪困阻，胞脉不畅，肾气不能汇聚气血、固护胎气、养护胎元。《傅青主女科》云："胎中之荫血，必赖气以卫之，气虚下陷，则荫胎之血亦随气而陷矣"，气为血之帅，气被湿阻，不能养胎，血亦不能荫胎，出现胎漏、胎动不安情况，行气开滞可养胎。用药多选用桑寄生、杜仲、狗脊、葛根等。张教授安胎常选桑寄生，以其苦能坚肾益血、止崩漏安胎。《神农本草经读》中张隐庵曰："寄生，感桑气而寄生枝节间，生长无时，不假土力，夺天地造化之神效，故能资养血脉于空虚之地，而取效倍于他药"。

张教授临证治疗必首辨虚实，对于湿热兼虚的患者，选四物汤合当归芍药散加减。除了直接运用祛湿热的药物如黄芩、竹茹、生薏苡仁等以外，通常还需配合疏肝养血的药物，如柴胡、白芍、生地黄、当归等，慎用熟地黄、阿胶等滋腻生湿、易困阻气机之品。兼有血热致瘀的，可加少量的牡丹皮、川芎、当归等。配伍益气健脾化湿之品，以达透热转气之效，调整气化，如白术、砂仁、陈皮等；并反佐扶助肾气兼以化湿之品，如桑寄生、杜仲、狗脊等，补养后天以保胎元。慎用枸杞子、鹿茸、鹿角胶、鹿心血、阿胶等滋补生湿之品，防止其阻滞气机。

3　验案举隅

董某，女，33岁，2021年11月15日初诊。主诉停经45 d，阴道少量出血13 d。患者阴道少量出血13 d，血色暗红，孕酮：8.26 ng/mL。于某医院口服地屈孕酮片、止血剂合寿胎丸治疗，血未止，出现心烦、寐差、多梦等，既往3次怀孕6～8周时流产。现口苦，恶心，纳呆食少，小便略黄，大便秘。舌质红、舌苔黄腻，尺脉沉弦略沉。西医诊断：先兆流产；中医诊断：胎漏，证属内伤湿热、肝虚血热。治宜化湿清热兼以益气，疏肝养血兼补脾肾。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，墨旱莲25 g，白芍25 g，生地黄25 g，葛根20 g，姜半夏10 g，生甘草10 g，生白术15 g，砂仁10 g，桑寄生15 g，荆芥10 g，生姜7.5 g。5剂，水煎，每日1剂，取汁300 mL，早晚分服。停地屈孕酮片、止血剂、寿胎丸。以此方加减连续调理4周后，诸证悉减，胎象平稳。阴道流血消失，孕酮：15.63 ng/mL，超声示胎儿发育良好。

按语：患者舌苔黄腻满布，尺脉略沉，张教授认为其内伤湿热症状明显，辨证为湿热伴有肝郁导致的胎漏症状，如今又明显有先兆流产迹象，本次妊娠期间一直服用寿胎丸保胎，由于寿胎丸多含滋腻之品菟丝子、阿胶，加重了内伤湿热，反而加剧了胎漏、胎动不安的症状，出现了阴道下血、恶心的症状。患者因担心流产而思虑、失眠，柴胡、黄芩、姜半夏、生姜祛湿热而又疏解肝郁，化湿清热兼以益气。《血证论·产血》云："护胎者必调气"，墨旱莲、生地黄、白芍滋养肝血并凉血，生白术、生甘草、砂仁健脾益气化湿，地榆凉血止血，桑寄生、荆芥温性可透血热而止血，桑寄生扶助肾气兼以温化湿热，共奏安胎之功。傅青主言："火泄则血不热而无欲动之机，气旺则血有依而无可漏之窍"，全方根据湿热的程度选用大队祛湿热的药物，修复冲任损伤、巩固胎元；佐用清润的白芍，注重化湿热而不辛温、苦燥，且养阴而不滋腻，防止加重湿热；配伍健脾益气、化湿行气之品，注重气机的活化；用补肾兼能化湿之品，改善脾失统摄、肾不固胎。此方较为全面地反映了祛湿热安胎法的内涵。

近年随着工作压力的增大和晚婚晚育增多，女性复发性流产发病率升高。湿热之邪，损伤气分；胎火太旺，损伤血分。虽古有云："黄芩、白术为安胎圣药"，但祛湿热安胎并不是简单地用诸如黄芩、白术类祛湿热药物即可建功，需时时注重调达气机，有机地将祛湿热之品与清血热、扶助脾肾、壮盛冲任之品结合起来，借助大方复治之法，因时制宜，顺势而为，并巧妙运用"病痰饮者，当以温药和之""气血同调"等经典中医治病理念。特此总结，希望有助于同道对本病的认识与治疗。

引证本文 Citation

由迪, 李洋, 张玉金,等. 张福利教授治疗胎漏和胎动不安经验[J].中国中医药现代远程教育, 2025, 23(5): 57-60.