DRG/DIP如何支持强基层赋能分级诊疗体系建设？

DRG/DIP如何支持强基层赋能分级诊疗体系建设？

随着人口老龄化加剧和医疗需求的不断增长，医保基金面临着巨大的支付压力，传统的按项目付费方式容易导致医疗费用不合理增长，DRG/DIP 支付方式通过预付制和总额控制，有效控制了医保基金的支出。由于我国医疗资源分布不均衡，优质医疗资源集中在大城市和大医院，基层医疗机构服务能力不足，导致患者过度集中于大医院，加剧了看病难、看病贵的问题。 DRG/DIP 支付方式改革的目标是建立管用高效的医保支付机制，推动医保高质量发展，促进供给侧结构性改革，维护参保人权益。到 2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖，完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，全面建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

一、优化支付机制，引导资源下沉

1、医保总额预算与结余留用

对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，结余资金留用，超支合理分担。这种机制促使医共体主动控制成本，将资源向基层倾斜，减少患者外流。例如，江苏省通过区域总额预算管理，结合集体协商谈判机制，确保基层医疗机构在医保基金分配中获得合理份额。

2、差异化支付政策

对基层适宜病种实行同病同付，降低基层医疗机构的支付标准差异，提高其收治常见病、多发病的积极性。如国家十部门《指导意见》明确提出，探索不同层级医疗机构同病同付，支持基层承接康复期、慢性病患者。

二、强化基层能力建设，提升服务吸引力

1、精细化管理与学科建设

DRG/DIP 倒逼基层医疗机构转变 "粗放式" 管理模式，推动以病种为核心的精细化管理。例如，昆明市要求医院建立病种协同共管机制，通过交班会、质控会议等优化诊疗流程，提升服务效率和质量。

2、人才培养与激励机制

通过绩效分配改革，将医务人员收入与服务质量、成本控制挂钩，向基层倾斜。如国务院文件提出允许基层医疗机构突破工资调控水平，完善绩效工资政策，激发基层医务人员积极性。

3、技术支持与创新补偿

对基层开展的新技术、新项目实施特例单议机制，按项目付费补偿，鼓励基层开展适宜技术，调动基层应用创新技术的主动性。

三、协同治理，推动分级诊疗落地

1、医共体打包付费与考核

医共体医保预算打包与 DRG/DIP 结合，通过考核基层就诊率、县域基金支出比例等指标，引导患者下沉。

2、医保与医疗协同联动

医保部门通过调整支付标准（如机构系数、病种分值），引导大医院减少低难度病种收治，将患者分流至基层。同时，对符合转诊规定的患者连续计算起付线，降低转诊成本。

3、全生命周期健康管理

基层医疗机构通过信息化手段建立患者健康档案，提供预防、康复、护理等连续性服务，降低疾病发生率，减少大病就医需求。例如，昆明市推动医疗机构加强全周期健康管理，增强患者对基层的信任。

四、挑战与应对

1、虹吸效应

DRG/DIP 可能加剧大医院对患者和资源的虹吸。需通过政策调整，如设置基层倾斜的支付系数、限制大医院低难度病种收治比例，平衡资源分配。

2、用药与诊疗限制

逐步扩大基层用药目录，推动县乡用药衔接，减少患者因缺药外流。同时，放宽基层诊疗范围，允许开展更多适宜技术。

3、信息化与管理能力

加强基层信息化建设，提升病案管理、成本核算等精细化管理水平，确保 DRG/DIP 改革落地。

总之，DRG/DIP 通过支付杠杆、激励机制和协同治理，推动医疗资源下沉，提升基层服务能力，促进分级诊疗体系建设。未来需进一步完善政策配套，强化医保、医疗、医药联动，破解基层发展瓶颈，实现 "小病在基层、大病到医院、康复回社区" 的就医格局。