主诊别再填“**术后”啦，影响DRG/DIP入组

　　实例测试：患者胫骨开放性骨折，接受"胫骨骨折切开复位伴内固定术，出院后一周，伤口出现脂肪液化，重新入院进行伤口脂肪液化处理。

　　主要诊断：胫骨骨折术后 Z98.800x602

　　主要诊断：手术后伤口脂肪液化(T81.811)

　　(点击选项答题丨若回答正确为绿色，错误为红色)

　　解析：骨折术后病患本次就诊目的为脂肪液化，且再次入院仅针对伤口脂肪液化进行处理。因此，正确的主要诊断应为手术后伤口脂肪液化。

　　"**术后"作为常见诊断，表示患者因某疾病接受手术操作后的状态。而在实际工作中，常见医师将术后进一步诊治的患者主要诊断填写为"**术后"，极易误导编码为"Z98手术后状态"，关乎病历数据质量和疾病分类准确性，将直接影响DRG/DIP医保入组支付。

　　术后诊断应当根据术后住院目的、术后情况进行书写，临床实践中遇到的术后情况多样，如术后并发症、术后检查、术后治疗术后恢复期、术后随诊医疗、术后状态等，不同情况，其对应的分类编码也就不同。

　　某院统计术后诊断书写问题及错误编码汇总

　　因此，日常病案书写中应根据术后住院目的准确填写主要诊断。鉴于术后诊断情况多样且部分较为复杂，下面为大家汇总整理6类常见术后情况及诊断相关编码、主要诊断填写，并加以案例理解。

　　1、手术后并发症

　　手术后出现并发症，再次入院并针对并发症进行治疗，如术后伤口感染、修复部位破裂、手术部位坏死等。

　　主要诊断：治疗或者处理的并发症

　　疾病分类：

　　例：患者小肠部分切除术后不全性肠梗阻再次入院，主要治疗不全性肠梗阻。

　　主要诊断：不完全性肠梗阻 K56.701

　　2、术后检查无治疗

　　患者术后以检查为目的再住院，仅作相关检查，没有进一步的医疗治疗，分类于随诊检查。

　　疾病分类：

　　例：患者左背部纤维肉瘤切除术后入院，入院完善相关检查，未见明显异常。

　　主要诊断：恶性肿瘤手术后随诊检查 Z08.0

　　3、术后治疗

　　原发病没有完全治愈，或者是分阶段进行治疗的原发疾病，此次住院继续治疗原发疾病。

　　主要诊断：原发病

　　疾病分类：

　　例：患者三个月前诊断"宫腔粘连"需进行分次手术，本次入院行第二次手术。

　　主要诊断：子宫内粘连 N85.600

　　其他诊断：子宫术后 Z98.800x302

　　4、术后恢复期

　　患者手术后以恢复疗养为目的再住院，进行止痛、护胃、营养支持等系列康复治疗。

　　主要诊断：手术后恢复期

　　疾病分类：

　　例：患者脑梗死后入A医院，A医院介入手术后好转，转本院进行后续恢复治疗。

　　主要诊断：手术后恢复期 Z54.0

　　注意：不建议选择I69.300x003脑梗死恢复期作为主要诊断，I69.3为脑梗死后遗症编码。

　　5、术后随诊医疗

　　术后随诊医疗是患者的疾病或损伤已经得到治疗，但是正在接受随诊或预防性医疗、后续医疗、恢复期医疗，或为巩固治疗、处理残留状态，确保病情不再复发或防止复发而医疗，如骨折复位手术后，取除固定装置时再入院。

　　如果患者本次仅为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时，选择恶性肿瘤化疗、放疗或免疫治疗为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。

　　疾病分类：

　　例1：患者骨折愈合后为取出内固定装置再入院。

　　主要诊断：Z47.001 取除骨折内固定装置

　　例2：患者右乳癌术后2月余，3次化疗后，为求进一步化疗入院。

　　主要诊断: 恶性肿瘤术后化学治疗Z51.102

　　6、无医疗干预

　　手术后恢复良好，没有任何的治疗，只是用来说明既往病史，不能作为主要诊断编码，只能附加说明有手术史。如果之前的手术史与本次的疾病没有关联性，也没有产生新的医疗资源消耗，甚至可以不用编码。但如果是重要器官的摘除个人史，要附加编码用于说明。

　　疾病分类：

　　例：患者五年前车祸，左肾破裂，遂摘除了左肾，本次住院以"右肾结石"入院，行"经皮肾镜超声碎石术"，临床诊断："右肾结石"。

　　主要诊断：肾盂结石 N02.0

　　其他诊断：肾切除术后 Z90.5

　　填写术后诊断及对术后诊断编码时，应判断患者住院目的、解决问题及采取诊疗措施等，对疾病诊断描写完整、准确，遵循编码规则准确编码。

　　提高病案首页主要诊断填写及编码准确率是每个医院必须面对的重点问题，应提高临床医师到编码员之间的各环节质量，加强病案科与临床科室的沟通合作，开展疾病分类、医学专业知识培训等，同时可以利用信息化手段进行病案内涵质控，如此才能提高主要诊断填写以及编码水平，持续提升病案首页质量管理。