区域检验互认：撬动DRG/DIP医保预算新变革

区域检验互认：撬动DRG/DIP医保预算新变革

秦永方 誉方医管创始人/顾问

提示：国家卫健委《关于实施2025年卫生健康系统为民服务实事项目的通知》明确要求，11月底，地市内医疗机构之间检查检验结果互认项目超过200项。国家医保局《关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》提出，探索将省内异地住院结算的医保基金纳入纳入就医地地总额预算管理。合理确定本地和异地住院病种支付水平。区域内医疗机构检查检验互认，不仅影响着当地DRG/DIP权重/分值，而且与医保预算分配有着千丝袜缕的联系。

在深化医药卫生体制改革的大背景下，人口流动日益频繁，异地就医结算规模持续增加。区域检查检验结果互认与省内异地就医住院费用纳入 DRG/DIP2.0 医保预算分配，成为优化医疗资源配置、提升医保基金使用效率的关键举措。这两项政策看似独立，实则紧密关联，共同影响着医疗服务的质量、效率以及医保基金的收支平衡。

一、区域检查检验结果互认政策剖析

区域检查检验结果互认政策旨在打破医疗机构之间的信息壁垒，促进医疗资源的合理利用，其核心内容涵盖多个关键方面。

在互认原则上，以保障质量安全为首要前提，只有确保检查检验结果的准确性和可靠性，互认才有意义。例如，对于一些对疾病诊断至关重要的检验项目，如肿瘤标志物检测，必须保证检测过程的规范和质量控制，才能使结果在不同医疗机构间被认可。同时，以接诊医师判断为标准，充分尊重临床医生的专业决策权。医生会根据患者的具体病情、临床表现以及疾病的发展阶段等因素，综合判断外院的检查检验结果是否可用于当前的诊疗。如患者在短时间内病情发生急剧变化，即便外院的检查检验结果在互认范围内，医生也可能要求重新检查。

从互认范围来看，包括同级公立医疗机构之间符合互认清单内的检验、影像、超声等检查检验结果的同级互认 。像在某地区，同级的二级甲等医院之间，对于血常规、尿常规等常规检验项目结果，只要符合互认标准，即可互相认可。还有二级及以下公立医疗机构对上级公立医疗机构之间互认清单内结果的跨级互认，以及紧密型城市医疗集团、医共（联）体医疗机构之间的医共（联）体互认。在某医共体内，基层卫生院对牵头的县级医院出具的符合互认条件的检查检验结果，都会予以承认。

互认标准方面，各地卫生健康行政部门组织制定发布本辖区内互认项目清单，明确可以互认的项目范围、参考时限、质量要求等必要条件。以医学检验结果互认项目为例，生化项目中的钾（K）、钠（Na）、氯（Cl）等，规定了具体的参考值范围和检测方法要求；在互认时限上，尿液化学分析、临床生物化学检测未经医学干预的，12 小时内互认；临床免疫学、分子生物学项目，未经医学干预，1 周之内互认等。同时，还制定发布 "负面" 清单，明确不能互认的情形，如因病情变化，已有的检验结果难以提供参考价值的；检验项目对治疗措施选择意义重大的（如手术、输血等重大医疗措施前）等情况。

提高医疗资源利用效率方面，互认政策使得医疗机构的检查检验设备得到更合理的使用，避免了设备的重复购置和闲置，同时也让专业技术人员能够将更多精力投入到疑难病例的诊断和研究中，提升了整体医疗服务水平。

二、省内异地就医住院费用 DRG/DIP2.0 医保预算分配机制解析

医保基金的有限性，随着人口老龄化加速下的医疗消费无限性，与医院对医保收入的依赖性和驱动性，导致区域内和区域外医疗机构抢医保"蛋糕"，外转患者越多，域内医保基金会减少，如何处理同病同治同价，确保医保基金预算分配的公平性就备受关注。

医保预算分配机制在医保支付体系中具有举足轻重的作用。它能够有效引导医疗机构规范诊疗行为，促使医疗机构主动控制成本，提高医疗服务质量和效率。同时，通过合理的预算分配，保障医保基金的安全可持续运行，使医保基金能够更好地发挥保障参保人员医疗权益的作用，实现医疗资源的优化配置。

国家医保局积极推进省内异地就医住院费用纳入 DRG/DIP2.0 医保预算分配工作。2024 年 7 月，国家医疗保障局办公室下发《关于印发按病组和病种分值付费 2.0 版分组方案并深入推进相关工作的通知》，要求原则上 2024 年新开展 DRG/DIP 付费的统筹地区直接使用 2.0 版分组，已经开展的应在 2024 年 12 月 31 日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。"车同轨、书同文"改革已经打下了基础。

国家医保局会同财政部印发了《国家医保局办公室 财政部办公厅关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》，明确 2025 年底前，所有省份要将省内异地住院直接结算费用纳入就医地按病种付费管理，包括按病组（DRG）付费和病种分值（DIP）付费两种形式。

在传统的医疗模式下，患者在省内异地就医时，往往会面临重复检查检验的问题。不同医疗机构之间由于缺乏有效的信息共享和互认机制，医生为了确保诊断的准确性，常常要求患者重新进行在其他医院已经做过的检查检验项目。由于经济利益的驱动，一些医疗机构为了增加收入，可能会给患者开具不必要的检查检验项目，导致医疗资源的浪费和患者医疗费用的增加。这不仅增加了患者的经济负担，也造成了医疗资源的浪费。这些重复检查所产生的费用，最终都会纳入医保报销范畴，增加了医保基金的支出。同时，也挤占了区域医保基金预算的额度。

随着区域检查检验结果互认政策的推行，通过建立统一的互认标准和信息共享平台，医疗机构能够便捷地获取患者在其他医院的检查检验结果，只要这些结果符合互认条件，医生就可以直接采用，无需患者再次进行检查。规范的医疗服务行为也提高了医疗服务的质量和效率，这使得患者在省内异地就医时，重复检查检验的费用大幅降低，就会直接影响 DRG/DIP2.0 下的病种费用核算，进而降低了DRG/DIP2.0的权重/分值。医保基金在住院费用方面的支出相应减少，从而可以将更多的资金用于其他医疗服务项目，提高了医保基金的整体使用效益。使医保预算分配更加科学、合理，提高了医保基金的使用效率。

在医保预算分配方面，互认政策带来的医保基金使用效率的提高，为医保部门提供了更多的调整空间。医保部门可以根据实际的医疗需求和基金使用情况，对医保预算进行更加科学合理的分配。

综上所述，区域内医疗机构检查检验互认不仅影响着当地DRG/DIP权重/分值，而且与医保预算分配有着密切的联系。通过互认检查结果，可以提升医疗效率、降低患者负担、促进医疗资源合理利用，并进而影响DRG/DIP的分组和权重。同时，这也有助于医保预算的合理分配和医保支付方式的改革。