提高医疗质量, 从查房做起

查房是病房最基本、最重要的医疗活动，是一项基本的医疗制度，是提高医疗质量的重要环节，是培养下级医护人员的重要手段，更是融洽医患关系的主要途径。然而，作为卫生部医院管理专家，笔者在全国医院管理年活动督导中却遗憾地发现，许多医生，甚至包括科室主任，都不知道查房应该如何组织和实施，不知道三级医师查房应该查些什么内容，查房记录也千篇一律，基本上成了一本流水帐。为了改善查房制度执行不够的现状，笔者结合近年在医院管理督查中发现的具体问题，就落实查房制度做一简要解说。

流于形式 查房成了应付差事

根据实施时间、目的和内容等方面的不同，查房可以分为晨间查房、午后查房、夜间查房、急危重病人查房、教学查房等五种方式。其中，晨间查房是最为重要的查房形式，是三级医师落实查房制度的主要体现，要求一般在上午十时前进行；午后查房主要对病人进行重点巡视，要特别注意观察重危、疑难、发烧、待查、新入院及手术后病人的病情变化，检查当天医嘱执行情况及疗效，向夜班医师交代危重病人情况及需要完成的诊治准备工作；夜间查房是对一般病人进行的夜间巡视，对危重病人进行的连续诊查；急危重病人查房是因急危重病人的诊治需要进行的查房，要求一旦病人病情有变化，立即进行；教学查房是针对实习和进修的医生、护士专门安排的查房，目的在于结合临床病例进行示教、讨论和讲课。

虽然各种查房的形式和目的等方面都有十分明确的规定，但是在多年的基层医院管理过程中，笔者却发现，很多医生的查房工作都流于形式，具体表现在以下几个方面：

首先，很多医院的查房都不按三级查房制度的规定执行，查房的人员、时间、程序安排都十分混乱。例如，笔者2005年到一家著名医科大学的附属医院督察，竟然发现该院的医生连基本的查房程序都不清楚，甚至连科室主任都不太清楚查房应该如何组织和实施。

其次，很多查房记录不规范。对于医生来说，记录患者的病情本来是查房时应做的最基础的工作，因为病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。但是笔者却发现很多现症病历和在案病历的记录都过于简单，字迹潦草，逻辑混乱，而且"本本相似"，一名患者的病历对其他同样病症的病人可以通用，基本上成了应付差事的"流水帐"。

再次，很多医生的查房记录不能反映出上级医师的水平。按照三级查房制度的要求，经管（包括住院医师、主治医师）医师需要汇报阶段性诊治及病情变化情况；主任医师要做必要的检查和充分的病情分析，并就下一阶段的诊疗提出明确的指导性意见。但是在实际执行中，很多记录寥寥数语，病情分析不详，上级医师的意见多是"同意目前诊治"，完全不能体现上级医师的水平，甚至让人产生查房是否落实的疑问。

追根溯源，寻找执行不力的软肋

任何一种社会集体行为的出现，总有其制度、经济和文化等多方面的根源，医疗活动亦然。对于查房这一项基本的医疗行为来说，要寻找执行不力的软肋，也要从医院管理制度、医生培养机制和职业道德建设等方面入手。

首先，在于我国的医学教育体制不科学。现在有很多医学院校盲目扩大招生，急功近利，只重视学生的考试、论文等方面的成绩，缺乏对查房这些基本医疗活动的指导，缺乏对学生职业道德的教育，导致很多医学院校的毕业生的素质大幅度下降。医疗关系到人的生命，医生不仅是一门职业，医务工作者应该是社会工作者，需要一种信仰来支撑其医疗活动。人文素养的缺失是当前医学教育的重大不足。

其次，在于我国医院的管理体制不健全。目前，我国医院既是公益性的福利事业，又是相对独立的医疗经营实体，医院性质、收费和国家主渠道之间存在矛盾，从理论到实践上都尚未理顺。在这种情况下，我国医院普遍缺乏灵活高效的效绩评估体系、人才激励机制和流动机制，很多核心的医疗质量和安全管理制度都无法落实。例如在医生职位晋升制度方面，很多医院都是简单地按照年资和关系"按资排辈"，而不是按照职业能力的大小和医德的高低去评估。这样一来，很多医生忙于搞所谓的"攻艰"，忽视查房这样琐碎的基础工作也就不足为怪了。

再次，查房流于形式的原因，也与一些医生的工作态度不端正有关。医学需要脚踏实地，来不得半点虚假，来不得半点浮躁。如果医生只看重眼前利益，不能沉下心来搞科研和学术，自然不会在查房这样的基础工作上下工夫。

四大对策，基础工作要从基础做起

一项最基本的医疗活动成了应付差事的表面文章，必然将会给后续的治疗、医疗的安全乃至医患关系的改善等方面带来极大的危害。那么，如何改变现状，根治查房不力的弊端呢？笔者认为，可以从以下四个方面做起：

第一，医院应该改革医生晋升制度。将医生的查房质量和职称晋升直接挂钩，建立起科学的人才激励机制。只有建立起有效的激励机制，才能从源头上引起医生对查房这些基础医疗工作的高度重视，切实提高自身的学术水平和技术水平。

第二，医疗质量管理部门要加强对于查房工作的督察。相关管理人员要经常下去视察病历、点评病历、监督病历的记录和备案情况。严厉细致的监督制度是遏止失职行为的良方，建立并且切实执行对于查房工作的监督机制，能够为查房工作的精细开展确立有力的保障。

第三，医疗机构和医学院校应该加强对医生职业道德的教育，加强对于查房这类基础医疗工作的培训。职业道德教育能够提升医生的自我认同感和约束感，必要的培训则能增加医生从业的知识和素养，减少以后工作中可能出现的混乱和不足。

第四，医院质量管理部门应该建立关于查房质量的标准考核体系。虽然查房是一项随着患者情况的不同而高度灵活的工作，制定标准考核体系的做法难免有些机械。但是为了提高医生对于查房工作的重视程度，建立一些共性的、普遍的标准考核体系还是有必要的，这样将使医院质量管理部门对查房工作的评估更具权威性和可操作性。

作者：罗志阳