核医学在诊断肺类癌中发挥了哪些作用？

类癌涵盖了大部分神经内分泌肿瘤，可发生于胃肠道、肺、胰腺、胸腺、卵巢等多种器官。肺部神经内分泌肿瘤(pNETs)属于肿瘤的一个亚型，根据恶性程度分级，可分为肺类癌(PCs)、肺大细胞神经内分泌癌(LCNECs)、小细胞肺癌(SCLCs)。其中肺类癌约占全身所有类癌的1/4-1/3，它起源于支气管黏膜下Kulchitsky细胞，是一种分化良好的神经内分泌肿瘤，分为分化良好的典型类癌（TC）和分化较差的不典型类癌(AC）。其发病率较低，临床表现缺乏特征性，诊断较困难，误诊率较高。目前公认肺类癌属于恶性肿瘤并具有潜在转移性

近年来，该病发病率呈现增加趋势，从以往的每年0.19/10万升至0.58/10万，每10年平均增长29%。其5年生存率为89.8%，TC93.2%，AC70.7%。

01、肺类癌的发病原因

肺类癌的发病原因尚不明确，目前认为典型类癌的发生与吸烟并无关联，而非典型类癌的发病与吸烟有关。

此外，家族史可能是类癌的一个重要的危险因素，近10%的患者发病可能与家族遗传相关；女性比男性有更大的遗传易感性。

02、肺类癌好发年龄及人群

类癌年龄分布较广，好发年龄在40~60岁，典型肺类癌的平均发病年龄是45岁，非典型肺类癌的平均发病年龄是55岁，其中典型类癌的发病率是非典型类癌的8倍，女性患者较男性稍多。

03、肺类癌的临床表现

肺类癌的临床表现因其生长部位、大小及生长方式的不同而不尽相同。中央型肺类癌居多，可出现咳嗽、咯血或支气管阻塞相关症状，易反复感染；而周围型肺类癌患者占少数，一般无明显症状，多为体检或者偶然发现。

此外，由于肺类癌是神经内分泌肿瘤的一种，少数患者可能出现以类癌综合征为主的首发症状。类癌综合征主要分为以下几种：

1. 由于肿瘤细胞分泌5-羟色胺、激肽类、组胺等生物学活性因子而引起的哮喘、皮肤潮红、血流动力学不稳、心悸、胃肠道症状等；

2. 由于促肾上腺皮质激素（ACTH）的异位分泌所引起的Cushing综合征；

3. 由于抗利尿激素（ADH）的不恰当分泌而导致的体内水分潴留，尿钠排出增加，进而引起稀释性低钠血症等临床表现的综合征。

核医学在诊断肺类癌中的应用

PCs的诊断和分期与常见肺癌有着相同的原则。初步借助胸部增强CT。根据肿瘤生长位置可分为周围型和中央型，中央型类癌比较多见，以TC为主，可表现为肺门肿块或结节，部分伴有阻塞性肺炎或者肺不张。而周围型以AC为主，影像学表现为类圆形或圆形的结节或肿块，边界清楚。部分患者影像学上有钙化，呈偏心性或弥漫性，形状大小不一。

在鉴别TC与AC方面，PET/CT发挥重要作用，SUVmax在AC中明显高于TC的水平。大多数PCs表达生长抑素受体（SSTR），借助于放射性核素标记SSTR类似物，进而使其显影。目前推荐应用68Ga-DOTA生长抑素类似物，因其具有更高的敏感度，尤其对骨转移的判别。

此外，18F-FDG也是诊断肺类癌的方式之一。有相关研究对33例肺类癌行18F-FDG PET/CT显像和68Ga-DOTA-Peptide PET/CT显像，结果显示18例18F-FDG PET/CT显像阳性，15例阴性；26例68Ga-DOTA-Peptide PET/CT显像阳性，7例阴性；进一步分析结果显示18F-FDG PET/CT显像对不典型类癌的诊断效能优于68Ga-DOTA-Peptide PET/CT显像，而对典型类癌的诊断效能低于68Ga-DOTA-Peptide显像。提示联合18F-FDG PET/CT和68Ga-DOTA-Peptide显像可提高肺类癌的诊断效能。

病例分析

患者女，40岁，因“咳嗽10个月余，咳绿色浓痰伴发热5天就诊。胸部CT平扫及增强示右肺上叶肺门旁直径约2.2cm类圆形结节影，边缘光整，无毛刺及卫星灶，密度尚均匀；增强后明显强化，动脉期CT值约107HU，静脉期CT值约89HU，考虑为硬化性肺细胞瘤。

图1

1A.胸部CT平扫冠状位+横断位图像示右肺上叶类圆形结节影，边缘光整，无毛刺及卫星灶，密度尚均匀；

IB.CT增强横断位图像示病灶明显强化，动脉期CT值约107HU，静脉期CT约89HU。

为明确肺内病变性质及全身情况。行全身18F-脱氧葡萄糖（FDG）PET/CT显像示：右肺上叶见类圆形软组织密度影，边缘规则，大小约2.4cmx2.0cm，伴FDG摄取明显增高，SUVmax为105.0，SUVmean为68.0。

图2同一患者18F-脱氧葡萄糖（FDG)PET/CT显像图。

2A.肝横断位图像示SUVmax为3-7，SUVmean为2.8；

2B~2D.右肺上叶类圆形软组织密度影，边缘规则，伴FDG摄取明显增高，SUVmax为105.0。

患者行胸腔镜下右肺上叶切除术，术中送检：(右肺上叶及包块）肺组织一叶，体积12.5cmx7.5cmx2.5cm，距远气管断端1cm处见一灰白色肿块，体积3.0cmx2.8cmx2.0cm，切面实性灰白、质软，与周围界清。免疫组织化学检查：突触素Syn;+),细胞角蛋白5/6（CK5/6;-），癌胚抗原（CEA;+），p63（-），嗜铬素A（CgA;+），甲状腺转录因子-1（TTF-1;-），细胞角蛋白7（CK7;-），白细胞共同抗原（LCA;-），CD56（弱+），细胞增殖核抗原Ki-67（约10%+），CK（+）波形蛋白（vimentin;-）。

诊断：典型类癌(TC)

次年于医院再行病理检查（图3）示光学显微镜下见异型细胞呈器官样巢样排列，血管丰富，细胞形态大小一致，胞核圆形，核分裂象<2/10高倍视野(HPF)，胞质丰富，粉染，未见坏死组织形成，呈浸润性生长，经观测视野内嗜酸性胞质占比>70%。结合病理结果及外院免疫组织化学结果，诊断为(右肺上叶)TC的亚型嗜酸性细胞类癌。胸膜及肺切缘未见肿瘤累及。

图3同一患者病理学检査图（HE染色；A.×40;B.×l00)。光学显微镜下见肿瘤组织呈器官样巢样排列，细胞形态大小一致，间质见血管丰富，无坏死，胞质粉染，核分裂象少见。

由于PCs发病率低，进展缓慢，手术切除仍是PCs的首选治疗方式，所以早期PCs的诊断至关重要。