影响肿瘤转归与预后的因素

中医学中病症转归指的是病的发展变化趋势。就癌症而言，影响肿瘤患者转归和预后的因素很多。其中，下列因素尤其值得重视：

（一）生物学因素

1．肿瘤的生物学特点   这包括两大因素：一是分化程度：通常，分化程度越差，生存期越短，预后越糟；但也有部分例外情况。二是细胞来源及特点：例如，同为非霍奇金病，B细胞淋巴瘤五年生存率可达70%左右，弥漫性大B细胞淋巴瘤约在40%~50%之间，而T细胞淋巴瘤则低于30%。

2．肿瘤的大小   Inberg等报告说，胃癌中小于1cm者，预后明显要好，肝癌也有类似情况。然而，也有资料表明胃癌与肝癌肿瘤体大于2cm以上者，其5年生存率无大变化。肺癌则肿瘤小于3cm似乎5年生存率高一些，3cm以上则无明显差异。可以这样归纳：肿瘤的大小，对预后有一定意义，但只有在小于一定范围时，这种差异才有意义。因此，这不是最主要的。

3．肿瘤浸润范围   各项研究都表明：癌瘤浸润范围，对患者预后来说，是非常重要的。局限于局部者，预后较好；浸润较深较广时，预后较差；预后与浸润程度呈正相关。

4．淋巴结转移   这对患者预后影响很大。有研究表明，食道癌患者中，无淋巴结转移的，5年生存率为34.4%，有淋巴结转移的，5年仅为13.4%；胃癌无淋巴结转移的，5年生存率为46.2%，有淋巴结转移的仅11.6%。而且，淋巴结转移多少亦与预后好坏呈正比。以乳腺癌为例，考察五年生存率，无淋巴结转移的为74.5%，1~2个淋巴结阳性者58.7%，3个以上者35.8%，7枚以上阳性者，五年平均生存率更低。因此，通常以为，这是影响预后的最为重要因素。

5．癌瘤的间质反应   癌瘤的间质反应是指癌瘤组织与周边，包括瘤床的淋巴细胞、浆细胞的反应以及结缔组织变化。研究表明：癌瘤周边边缘不清者，预后差；清晰者，预后相对较好；周边有明显纤维包裹者，预后好，无明显包裹者，预后差；周边淋巴细胞反应的程度也与预后呈反比，反应越厉害，预后越好。

6．癌栓   血管和淋巴管有无癌瘤栓塞也与转归及预后有明确的正相关，血管有癌栓者，远处播散、转移的可能性大，生存期短；淋巴管有癌栓亦然，故是影响预后的一个重要因素。

7．年龄因素   关于非霍奇金病的国际预后指标（IPI）（International prognostic index）中影响预后的重大要素，年龄（>或<60y）列第一。因此，年龄因素肯定影响预后，但不存在划一的关系。不同癌肿有不同特点，比较复杂。例如，鼻咽癌30岁以下疗效较好，尤以14岁以下预后更好；根据我们的经验和统计，胰腺癌则以55岁以上疗效及预后明显要好一些；乳腺癌则年轻患者较年老患者预后要差，而小于35岁的患者的复发率明显要高些。

  此外，性别因素与部分癌肿的预后也有一定关系。例如，根据我们有限观察，同为生肺癌，女性的预后好于男性；胃癌也类似。这可能与女性更愿意主动寻求社会支持，更愿意把自己放在弱者的地位，更善于情绪倾诉，以及更顺从、遵循医生嘱咐、乐于改变生活方式、更好配合治疗等因素有关。但这方面的深层机理还有待系统研究。

（二）非生物学因素 

  在我们的观察中，一些非生物因素也影响着癌肿的预后，其主要因素有：

1．性格和个性因素   观察中发现，个性坚强甚或有点偏执者，其预后往往大大好于性格懦弱或胆小者。

2．情绪因素   观察表明：情绪因素对预后的影响很大。例如：情绪不稳定，易紧张、易激动，一有小事就心神不宁，整天忐忑不安，多疑善忧者，患了癌肿后预后明显要差。

3．文化水平   我们的观察表明，文化水平与癌肿的预后呈现出明显的“U”字型趋势，文化水平较高的人与文化水平很低的人的预后都相对要好些；相对较差的是中间一类人。我们对此的一种解释是：前者常能更理智地对待本病，从而以积极的态度配合治疗；后者则因“无知而无畏”，更容易盲从，思想负担也相对小得多。

4．社会地位   与通常想像的相反，我们的研究表明：社会地位越高，患同样肿瘤的预后越差。仔细分析后，一个可能的原因是：社会地位越高，“始贵后病”，自我失落，心理落差越明显；而另一可能的原因是社会地位带来了社会关系，社会地位越高，相应的呵护越多，主意与主张纷至，导致治疗方案的选择多受干扰，或不断的改弦更张，影响了治疗。

5．经济实力   很明显，家庭或个人经济、地位及实力与预后关系密切，家庭经济条件中上者的癌肿预后明显优于经济水平偏差者。这很容易作出解释，因为癌肿的治疗是一个需要漫长时间，巨额费用的，没有相应的经济条件支持，许多人只能作简单的短期治疗，这当然严重影响了预后。

6．家庭支持与人际关系   在我们的观察中，家庭和睦、恩爱与否，当事人的人际关系和谐与否，明显影响到癌肿的预后。同为晚期胰腺癌患者，纯中医药治疗，5年仍生存着的40多例中，90%以上都有一个夫妻恩爱或子女孝顺的和睦家庭关系。显然，这些是耐人寻味的。

  上述研究所提示的只是些对癌肿预后有影响的表层现象，还有很多非生物学的影响因素值得重视与研究。

（三）治疗因素  

  对肿瘤预后影响很大的还有治疗因素。能否早期发现，并接受科学、合理、综合治疗，能否在手术化放疗及中医等的第一阶段治疗结束后，坚持进行必要的巩固期治疗和康复期调整等，都是至关重要的因素。即使是非常棘手的小细胞肺癌、胰腺癌、胃印戒细胞癌等，若能坚持合理的综合治疗，许多患者均可多年健康生存下去，五年生存率可大大超过一般统计结果。但治疗有误，包括过度治疗，则可大大影响预后，既便是比较单纯的肾癌等，都可导致反复发作、转移，以致成为严重致命之疾。由于治疗因素涉及过于庞杂，本书多个章节均有论述，故在此不作赘述。