药品使用监管｜医保监管常见违规案例汇编集

医保基金的安全运用是医疗保障制度持续发展的坚实基础，对公民医保权益的实现具有根本性影响。医保六年，国家基金监管力度和针对性逐年深化，2024年，“以查促改”已作为医保重点工作之一被提上日程。对医疗机构而言，积极主动应对是唯一良策。为此，特别推出“医保监管常见违规案例汇编”系列内容，以供各方参考自查自纠。

3月5日，十四届全国人大二次会议在人民大会堂开幕。

政府工作报告提出：提高医疗卫生服务能力。继续做好重点传染病防控。居民医保人均财政补助标准提高30元。促进医保、医疗、医药协同发展和治理。推动基本医疗保险省级统筹，完善国家药品集中采购制度，强化医保基金使用常态化监管，落实和完善异地就医结算。深化公立医院改革，以患者为中心改善医疗服务，推动检查检验结果互认。着眼推进分级诊疗，引导优质医疗资源下沉基层，加强县乡村医疗服务协同联动，扩大基层医疗卫生机构慢性病、常见病用药种类。加快补齐儿科、老年医学、精神卫生、医疗护理等服务短板。促进中医药传承创新，加强中医优势专科建设。深入开展健康中国行动和爱国卫生运动，筑牢人民群众健康防线。【1】

《报告》要求“强化医保基金使用常态化监管”。近年来，随着医保基金飞检等监管制度的常态化实施，各种欺诈骗保行为被频频曝光，为此国家对医保基金使用环节的监管力度也在不断加大。今年3月1日，中国最高人民法院、最高人民检察院和公安部联合发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》及典型案例。此举标志着我国医疗保障制度法治建设取得重要进展，对维护医保制度公平、公正和可持续发展具有重大意义。医保骗保行为损害参保人员权益，破坏医保制度公信力，长期存在且难以解决。此次《指导意见》的发布为打击医保骗保犯罪提供了更明确的法律指引。

在医保基金智能审核和严格监控下，为了让医院深入了解大数据稽核的开展和规避技巧，本文分享推出医保基金智能监管典型案例——药品使用监管。

药品违规一：超医保限定适应症、超二线用药

案例1：医院给慢性胃炎患者使用“艾普拉唑肠溶片”，根据《2023年国家医保药品目录》规定：该药限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药，慢性胃炎非限定适应症且不是二线用药，不符合医保限定支付范围。

违规说明：

医保限定二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。

医保限定适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。

注意：超医保限定使用，并非临床不能使用，患者自费是可以使用的。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情和药品说明书合理用药。

药品违规二：超医保限定人群

案例2：医院为成人患者使用“蒙脱石混悬液”且费用纳入医保报销。根据《2023年国家医保药品目录》规定：限儿童。成人患者使用不符合该药医保限定支付范围。

案例3：一级医疗机构为男性患者使用“定坤丹”且费用纳入医保报销。根据《2023年国家医保药品目录》规定：限月经不调，行经腹痛。男性患者使用不符合该药医保限定支付范围。

违规说明：

这种情况一般常见于代开药，家属使用自己的身份信息挂号代开药，上传结算就容易出现用药与患者性别、年龄不符的情况。患者家属带开药医院应规范患者使用开药患者的信息进行挂号开药，医院做好相关登记。

药品违规三：超医保限定医疗机构

案例4：一级医疗机构为患者使用“康莱特注射液”且费用纳入医保报销。根据《2023年国家医保药品目录》规定：限二级及以上医疗机构。不符合该药医保限定支付范围。

药品违规四：超医保限定住院患者使用

案例5：医院为门诊患者使用“复方氨基酸注射液(18AA)”且纳入医保报销。根据《2023年国家医保药品目录》规定：需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。不符合医保限定支付范围。

药品违规五：超医保限定最大支付天数

案例6：医院为脑梗死患者连续使用“注射用奥扎格雷钠”20天，且费用全部纳入医保报销。根据《2023年国家医保药品目录》规定：限新发的急性血栓性脑梗死，支付不超过14天。不符合医保限定支付范围。

违规说明：

医师在为患者开药时，注意核算用药天数，用药须遵守当地政策规定，避免超量开药，医保拒付。

药品违规六：中药饮片单复方医保基金不予支付

案例7：医院院将门诊患者单独使用中药饮片“艾叶”的费用纳入医保报销。根据《2023年国家医保药品目录》规定：中药饮片中标注“□”的指单独使用不予医保基金支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。中药处方中仅有“艾叶”一味中药饮片，不符合该药医保限定支付范围。

【声明】以上内容仅代表个人观点，具体以相关政策文件内容要求为准。

内容信息参考:

1. 新华社：两会受权发布丨李强在政府工作报告中提出，切实保障和改善民生，加强和创新社会治理；

2. 最高人民法院、最高人民检察院、公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见；

3. “两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例；

4. 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023 年）》。