膏肓之处也有良性病变-纵隔良性病变（二）

2024

03/05

华夏病理网

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该病种的鉴别诊断与胸腺滤泡性增生相似。此外，由于有显著囊性变，因此有些病种可能以囊肿为主要表现。

编译整理：强子

前纵隔病变

与胸腺增大相关的前纵隔良性病变主要为胸腺囊肿与某些胸腺增生，后者包括真正的胸腺增生、反应性增生、淋巴滤泡增生、及最近描述的病种“胸腺增生伴淋巴上皮性唾液腺炎样特征”。

真正的胸腺增生

真正的胸腺增生也称为胸腺实质增生，其特点是胸腺弥漫性增大、器官重量超过常规年龄相应的最大重量，但组织学表现正常。具体病因未明，但继发性病例可能与内分泌疾病有关，具体如肢端肥大症、垂体功能减退、Graves病、Addison病。

如果是整个器官的切除，该病的诊断一般相对容易；不过，活检标本中的鉴别诊断可能较为困难：紧邻无胸腺小体髓质岛的纤维包膜及分隔，提示B1型胸腺瘤；广泛淋巴母细胞、免疫组化表达Notch1和LMO2，则要考虑T淋巴母细胞瘤。

胸腺反应性增生也是有序的器官结构，如果可获知患者相关病史（如曾有过免疫抑制或感染），则鉴别诊断不会有困难；此外，真正的胸腺增生主要见于年龄较小的儿童，而反应性增生则发生于青少年和成人。取材时偶尔会取到与真正肿瘤性病变无关的正常胸腺组织，也要注意可能会取到胸腺脂肪瘤、胸腺脂肪纤维瘤、脂肪纤维腺瘤中的一部分，不过这三个病种中的胸腺实质是萎缩的。

胸腺反应性增生

胸腺反应性增生为正常器官结构、年龄相关的萎缩轻度或缺失。器官重量一般不超过100g。临床最常表现为偶见于内分泌疾病、感染性病变康复后、放疗、化疗及免疫抑制治疗结束后的儿童及年轻成人。因此了解病史是准确诊断的前提。

80541709617985321 图1.胸腺反应性增生，形态学表现无异常，皮质及髓质结构完好。本例为切除标本，来自一例30岁男性、病毒感染后纵隔胸腺肿物，组织学无年龄相关的萎缩表现或淋巴滤泡。

胸腺滤泡性增生

胸腺滤泡性增生的特征是1/3以上的胸腺小叶中在髓质和血管周围腔隙存在淋巴滤泡。免疫组化CD23或CD21有助于显示淋巴滤泡。健康成人的胸腺中也可有散在滤泡，且可能并不提示病变。

95681709617986252 图2.胸腺滤泡性增生，形态学为髓质内有广泛淋巴滤泡（上），并挤压上皮网，免疫组化CK19（中）显示的更为清晰。形成滤泡的B淋巴细胞和滤泡树状突细胞也可通过CD20（左下）和CD23（右下）分别显示出来。

胸腺滤泡性增生在活检标本中的鉴别诊断可能会有难度，因为淋巴滤泡的存在可能是非特异性的，且可能与肿瘤性病变无关，甚至活检中会漏过。对于重症肌无力患者来说，了解血清学相关信息会有帮助，因为胸腺滤泡性增生中很少会有针对肌联蛋白、Ryanodine受体（细胞内钙离子通道）、横纹肌的抗体，出现这些抗体则要考虑到胸腺瘤相关（或迟发性）重症肌无力。如果有显著淋巴上皮病变、上皮性增生、囊肿、皮质有部分或完全萎缩的情况下存在大量滤泡，则要考虑所谓的胸腺增生伴淋巴上皮性涎腺炎（lymphoepithelial sialadenitis，LESA）样特征，详见后述。微结节型胸腺瘤（或癌）伴淋巴性间质的时候也会有显著淋巴滤泡，但因为存在致密的小梁状上皮成分、无胸腺小体、表达TdT的不成熟T淋巴细胞散在分布（癌中则缺失）而容易识别出来。滤泡的结构异常，则要考虑淋巴瘤，尤其黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。如果有非典型的、小的洋葱皮样滤泡及玻璃样变的血管，则要考虑Castleman病，详见后述。

胸腺增生伴LESA样特征

胸腺增生伴淋巴上皮性涎腺炎（LESA）样特征，是胸腺上皮细胞和淋巴滤泡的增生。该病变的特点是伴显著淋巴上皮病变的上皮细胞网扩张、有囊性变的大量胸腺小体、部分甚至全部的皮质萎缩、淋巴滤泡增生，可能形成类似淋巴结的表现。

40531709617991001 图3.胸腺增生伴淋巴上皮性涎腺炎样特征。（左）低倍镜下，可见数个淋巴滤泡增生、导致形成淋巴结样表现。严重的情况下，皮质萎缩且位于周围，在HE切片中可能难以识别出来，免疫组化TdT呈镶嵌样表达可能会有助于确定萎缩的皮质结构。囊内有胆固醇裂隙。（右）髓质上皮增生、伴萌芽状态囊肿的胸腺小体。

94111709617993519 图4.图3病例连续切片，可见髓质上皮增生、伴淋巴上皮病变，并移行为囊性结构，免疫组化CK19（右上）显示更为明显。小梁状上皮之间，有致密的、形成滤泡的B细胞浸润，免疫组化CD20（左下）及CD23（中下）可勾画出来。皮质伴纤细上皮网及表达TdT的不成熟T细胞，呈萎缩表现，且位于非炎症区域（右下）。

有研究发现，14%的这类病例伴有淋巴瘤，大部分为胸腺的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤；33%的患者有不伴肌无力的自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、Sjogren综合征、单纯红细胞性再生障碍性贫血、Graves病。这些提示伴淋巴上皮性涎腺炎样特征的胸腺增生可能不仅仅是胸腺滤泡性增生的激惹型，而实际可能是有自己特点的病种，对于这类患者需要进行血液疾病及风湿免疫疾病的相关检查。

51581709618000598 图5.胸腺增生伴淋巴上皮性涎腺炎样特征，并移行为边缘带淋巴瘤。移行为边缘带淋巴瘤的形态学，表现为典型滤泡结构缺失（左上）、有显著淋巴上皮病变，后者在免疫组化CK19中显示的更为明确（右上）。免疫组化CD23（左下）和CD10（右下）也有助于确定非典型增大、不规则的滤泡，其中有CD10阴性细胞的定植。图中同时可见有CD10阳性滤泡细胞的正常滤泡。