双侧丘脑腹中间核联合丘脑底核后部电刺激治疗震颤2例

赵永彬 田杨 任坚锋 李爱仙 任杰 王志琴 周健 栾国明

【摘要】 脑深部电刺激(DBS)是治疗药物难治性震颤的主要手术方式，丘脑腹中间核(VIM) 是手术首选靶点。近年来，丘脑底核后部(PSA) 也逐渐应用于临床，并被认为是一个有潜力的靶点。2020年6—10月昆明三博脑科医院神经外科通过双侧单电极双靶点电刺激即 VIM 联合 PSA-DBS 对2例震颤患者进行了手术治疗，术后效果良好，证实了该手术的可行性，通过程控发现，PSA 对震颤控制更理想。

震颤是一种常见的运动障碍症状，严重的肢体震颤会对 患者的生命质量造成严重影响。传统的药物治疗对震颤有 一定疗效，但部分患者无法通过药物控制震颤。目前，脑深 部电刺激(deep brain stimulation,DBS)已成为各种难治性震颤的主要治疗方式[1]。丘脑腹中间核(ventralis intermedius nucleus,VIM)是传统的DBS 电极植入靶点(2);随着近些年研 究的深人，丘脑底核后部(posterior subthalamic area,PSA)也逐 渐被认为是一个有潜力的治疗靶点。2020年6—10月昆明三 博脑科医院神经外科采用双侧 VIM 联合 PSA-DBS 治疗2例 震颤患者，术后程控取得良好疗效，现回顾性报道如下。

病例资料

例1男，66岁。主诉为“双手不自主抖动18年”。表现 为双手不自主抖动，在紧张、持物时抖动明显，自觉在饮酒后症状可有所缓解，曾口服多巴丝肼片、普萘洛尔等多种药物 治疗效果不佳，有家族遗传史，其母亲及兄长均患有特发性 震颤。体格检查：双手静止时无明显抖动，持物、平举可见抖 动明显，指鼻试验不稳准，轮替试验不协调。本院头颅 MRI 未见明显异常。影像学资料见图1。入院诊断为特发性震 颤。术前 Fahn-Tolosa-Marin  震颤评分(Fahn-Tolosa-Marin tremor rating scale,FTM-TRS)为75分(总分为107分)。完善 术前评估后行双侧VIM 联合 PSA-DBS(美国美敦力公司，型 号为3387S) 。PSA 靶点相对于联合线中间点(MCP)的坐标为：

左测X=10.7mm,Y=-7.1mm,Z=-4.2 mm,ARC (弓)=127.3°,Ring(环)=106.8°;

右侧X=-10.6mm,Y=-6.6mm,Z=-4.0mm,ARC=52.7°,Ring =106.8°。

手术过程顺利。术后2周开机，经程控确定最佳刺激参数：左 侧肢体次腹侧点，脉宽为60μs, 频率为150 Hz,电流强度为 0.8mA; 右侧肢体次腹侧点，脉宽为60μs, 频率为150 Hz,电流强度为1.3 mA,患者程控最佳靶点为PSA。开机后抖动缓 解明显，随访16个月，患者未服药，症状改善明显，FTM-TRS 为8分，改善率为89.3%(67/75)。

例2男，16岁。主诉为“双上肢不自主抖动7年”。主要 表现为双上肢不自主抖动，自觉四肢无力感，不伴肢体强直 等，持物、写字时抖动明显，逐渐累及双下肢；患病期间偶有癫 痫发作，表现为意识丧失，四肢强直、抽搐，牙关紧闭等，每次 持续时间约3 min,给予丙戊酸钠缓释片、左乙拉西坦片、氯硝 西泮片口服，效果不佳。既往白细胞及血小板长期偏低，口服 药物控制。体格检查：计算力和理解力下降，可见动作性震 颤，指鼻试验不稳准，跟膝胫试验不协调，闭目难立征阳性。 本院头颅MRI 未见明显异常。影像学资料见图2。脑电图提 示异常，弥漫性慢波活动增多，多脑区癫痫样放电。入院诊断 为混合性震颤，症状性癫痫，小脑性共济失调。术前 FTM-TRS  为70分。患者合并多种疾病，考虑基因相关性震颜，但术前未 行基因检测。为改善震颤，经评估后行双侧 VIM 联合 PSA-  DBS(北京品驰医疗设备有限公司，型号为L302)。PSA 靶点 相对于MCP的坐标为：

左侧X=11.0mm,Y=-6.7mm,Z=-4.7 mm,ARC=127°,Ring=108°;

右侧X=-10.2mm,Y=-7.0  mm,Z=-4.0mm,ARC  =50.5°,Ring=113.4°。

手术过程顺利。术后2周开机，经程控确定最佳刺激参数：左侧肢 体次腹侧点，脉宽为70μs,频率为150 Hz,电流强度为2mA; 右侧肢体次腹侧点，脉宽为70μs, 频率为150 Hz,电流强度为 2 mA,患者最佳程控靶点为 PSA。开机后抖动明显缓解，术后 随访12个月，患者口服抗癫痫药物控制癫痫，未服用其他控制 震颤的药物，FTM-TRS 为12分，改善率为82.9%(58/70)。

图1  例1患者的影像学资料A,B.脑深部电刺激(DBS)电极植人术前与术后的头颅MRI 对比图像：C.D.头颅MRI 与术中CT 重建融 合后显示电极植入角度及路径；E运用Lead-DBS 核团重建，可见电极位置良好(箭头所示为丘频覆中间核.黄色为丘脑底核)   图 2  例2 患者的影像学资料A,B.脑深部电刺激(DBS)电极植入术前与术后的头颅MRI 对比图像；C.D.头顿MRI 与术中 CT 重建融合后显示电 极植入角度及路径；E.运用Lead-DBS核团重建，可见电极位置良好(箭头所示为丘脑覆中同核，红色为红核，黄色为丘脑底核)

讨   论

震颤发病率较高，与多种疾病相关，药物只对症状轻的患者有效；对于药物难治性震颤，手术已成为主要治疗方法，包括丘脑射频毁损术、伽玛刀、DBS 以及聚焦超声治疗3,其 中DBS是主流方法。VIM是治疗震颤的首选刺激靶点，已有 多项研究证实其有效性。然而，刺激该靶点可导致共济失调 或构音障碍等不良反应，且随着时间的推移，疗效可能逐渐下 降，导致部分患者无法获得最佳治疗效果。近些年的研究发 现，刺激 PSA包括未定带、丘系前辐射等纤维束也对震颤有 效，建议将其作为 VIM的替代靶点4]。但是，目前有关 PSA  的研究仍有限，部分小样本量研究证实PSA-DBS 术后患者震 颤可减少60%～81%15-6l。Blomstedt 等通过一项回顾性研 究发现，VIM-DBS的震颤改善率为70%,而PSA-DBS 的改善 率达89%。 一项最新前瞻性研究发现，PSA-DSB 与 VIM-  DBS 在控制震颤方面的差异无统计学意义(P=0.086);     但 观 察发现，使用PSA-DBS 能获得更好的改善程度，更多患者倾向 于选择PSA;另外，就术后程控而言，PSA-DBS 的刺激参数低于 VIM-DBS。这项研究也为PSA-DBS的有效性提供了I类证据。

目前，震颤的发生机制尚未完全明确。现有研究发现： (1)震颤建立在复杂的神经解剖传导通路的基础上，病理生理学证据表明小脑—丘脑—皮质震颤网络在介导异常的震  颤活动中起关键作用[。(2)中央振荡与震颤的特定频率  同步，多项研究揭示了小脑、丘脑及运动皮质等区域均可产生中央振荡，进而产生震颤]。所以，干扰传导通路理论上 可以抑制震颤。目前的研究证实，齿状核一红核—丘脑束 (dentato-rubro-thalamie  tract,DRT)是可较好改善震颤症状的 刺激通路，而VIM 和 PSA 均位于该传导通路上。Coenen 等研究通过弥散张量成像(DTI) 的重建证实了震颤的改 善效果与 DRT的距离有关。最近一项针对 DBS治疗特发性 震颤的研究进一步验证了 DRT的 重 要 性 ) 。DTI 可以在一 定程度上根据丘脑与不同大脑皮质之间的结构连接模式对 丘脑核团进行分区，并可重建神经网络结构。Coenen 等 [ ] 应用DTI以震颤治疗有效的 DBS电极触点作为“种子”点进 行白质纤维示踪，追踪与临床有效触点相关的脑白质纤维 束；结果显示.追踪到的白质纤维束涉及 DRT, 提示 DRT 可 能与患者震颤改善有关。

本文2例患者通过调整电极角度，实现了 PSA-VIM-DBS  即单电极双靶点电刺激，这在近期文献中已有所报道9。 PSA 与 VIM毗邻，首先定位PSA 核团，其位于VIM的内侧和  腹侧，在红核外侧边缘与STN 内侧边缘之间，以T2WI 轴 位  像为基准寻找解剖标志，参考立体定向手术图谱，并以红核  最大径水平先绘制一条水平线，再从STN 最前内侧到最后外  侧绘制另外一条直线，以红核最大径边缘绘制一条垂直于丘脑底核轴的直线，其中点是PSA, 术后通过 CT与 MRI 融合验证靶点的准确性(U), 再 根 据 经 验 定 位VIM  靶点。该手术的 优势是可以在术中及术后刺激时对两个靶点同时切换，以确 定哪个靶点是最佳刺激点，最终达到最优刺激。但这同时 增 加了手术难度，有文献报道，因植入电极穿过岛叶导致植入 失败19];另外，若路径上存在血管，则需进行微调；因此，该 术式需要更有经验的医生进行。本文2例患者最终成功植 入，初步证明 DBS 同时植入 VIM 及 PSA  是可行的；另外，后  期程控过程中发现，2例患者最佳刺激靶点均为PSA 。 目前， 尚缺乏研究充分证实 PSA 的远期效果；但就不良反应方面而  言，两个靶点在引起共济失调及构音障碍等方面的不良反应 相似，但 PSA 刺激时所使用的电量更低 。

综上，初步观察发现，单电极双靶点 DBS 安全、可行，可为震颤患者的治疗提供一 个新选择；因此，VIM-DBS已不是治疗震颤的唯 一 靶点，但仍需总结更多病例并进行远期随访，以验证 PSA 的有效性。

参 考 文 献

（略）