基于《病案管理质控指标》（2021版）改进医院病案质控方案

四川省眉山肿瘤医院 医务科 刘向阳

国家卫生健康委办公厅组织病案管理国家质控中心及有关专家相继制定了两版《病案管理质量控制指标》（2016年版和2021年版）。在涵盖门诊、住院病案的同时，覆盖病案首页、病案内容、病案归档等病案管理的各个环节，围绕重大诊疗行为（特别是有创操作）、重要检查检验、重要异常结果、重要病情变化和医疗质量安全核心制度的落实情况设定指标，保障医疗行为的可追溯性，为加强医疗管理和质控工作奠定基础【1】。对病案内涵质控提出了更高要求。本文结合我院实际工作，就基于《病案管理质控指标》（2021版）改进病案质控方案作简要记述。

一、指标梳理

病案管理质量控制指标（2021年版）【2】共有27个指标，见下图：

人力资源配置3个指标不做讨论（各自去和领导讨论）；指标19（出院患者病历2日归档率）在病案归档时登记统计（可以手工统计，我院是系统内统计结合线下交接，报表汇总）；指标20（出院患者病历归档完整率）在病案归档时检查统计；另外22个指标需要专项质控并统计数据。

二、质控标准细化

四川省病案质控中心发布了《病案管理质量控制指标检查要点指导手册》【3】，对22个指标的质控标准作了细化并配套了记录表格（《四川省病案管理质量控制指标检查记录表》），具有很好的指导意义（局部截图如下）：

三、具体实施方法改进

1、优化《四川省病案管理质量控制指标检查记录表》

（1）为了便于院内统计和整改，增加“科室”“主管医生”“是否死亡病例”“是否ICU病例”等几列，便于统计考核。

（2）依据《病案管理质量控制指标检查要点指导手册》，细化各指标“问题描述”项的下拉选项设置，便于统计细节问题和临床反馈改进，截图举例如下：

2、改进病案质控方案。由于内涵质控的要求提升，质控一份病历的时间大幅增加（预计需要30分钟/份），结合我院人力资源核算，将院级病案质控方案由全部病案质控改为重点病案质控：只重点质控三级四级手术、病危、死亡、ICU病例，其余病例只质控首页，不再质控细节内容。

3、质控人员质控完每一份病案，均在电子版《四川省病案管理质量控制指标检查记录表》做勾选和登记，便于汇总统计。

4、参照以上方案，同步改进科级质控方案和质控表格应用。

四、指标统计和呈现

基于已经完成记录的《四川省病案管理质量控制指标检查记录表》，分病区统计各项质控指标。我院是每季度汇总，呈现于《质控简报》，有条件的单位，最好是月度汇总，局部样表截图如下：

至此，病案管理质量控制指标（2021年版）除“人力资源配置”3个指标外的24个指标，均有实际的统计和呈现，能够满足行政部门和各级质控中心的数据填报需求。

五、指标改进和思考

1、依据上述指标呈现，院级和科级按照PDCA循坏方法持续改进。列出需要改进的指标，分析原因，制定整改措施。

2、加强培训。针对病历书写基本规范和病案质控指标反复培训，尤其是临床一线医生、科室质控员和院级质控专家，统一认识和标准。

3、将各科室主任和高年资医生纳入院级质控专家队伍，统一管理，调动病案质控积极性。

4、纳入绩效考核，提高能动性。将病案质控结果，纳入各科室绩效考核，和月度绩效、年度绩效以及评优评先乃至职称晋升挂钩，提高全院病案质量意识。

参考文献：

【1】《病案管理质量控制指标（2021年版）》解读

【2】病案管理质量控制指标（2021年版）

【3】病案管理质量控制指标检查要点指导手册