梳理医保基金监管历程，医疗机构如何应对医保基金监管？

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金安全对实现公民医保权益具有根本性影响，“重拳”维护医保基金安全势在必行。

医保基金监管走过的历程

（一）维护医保基金安全是医保局重要职责之一

城乡居民医疗保险分治给基金监管带来巨大风险，而整合道路极其艰难。2018年3月中央和国家机构改革组建了国家医保局之后，实现了三保合一，也使得医保基金监管走上了一条有力有序的新路。三定方案中，将拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准，制定部门规章并组织实施。组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革赋予国家医保局，设立基金监管司，专司医保基金监管。要求国家医疗保障局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担，实现职能转变。同时明确要求国家卫生健康委员会、国家医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

（二）医保六年，医保基金监管越来越有力有效，基金监管更有针对性

（三）医保基金监管呈现法治化、智能化、协同化和常态化四大趋势

一是法治化。在综合性立法方面，《社会保险法》对社保基金的经办管理、立法监督、行政监督、财政监督、审计监督、社会监督、司法监督等作了原则性规范。《社会保险经办条例》（以下简称《经办条例》）对社保基金的经办管理、行政监督等作了规定，为社保基金的具体监管规范提供了规则指引。

在专门性立法方面，《医疗保障基金使用监督管理条例》对医保基金监管的监管主体、监管方式、监管程序、行政处罚等作了比较具体的规范。《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）针对医保基金监管的飞行检查、专项整治、智能监控、日常监管、社会监督的常态化作了明确具体要求。国家医疗保障局先后制定了《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等部颁规章，对医保基金的具体监管事项作了具体规定，为监管行为的实施提供了法律基础，有力推进了监管合规化。

最近，《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》开始公开征求意见，而此举将实现医保基金监管由机构到个人。

二是智能化。目前，全国统一的医疗保障信息平台已基本建成，智能监管迈向快速发展阶段。2023年国家医保局在全国选取11个省区市和53个统筹区开展医保反欺诈大数据应用监管试点，鼓励各级医保部门创新运用大数据、人工智能等新技术，逐步构建起严密有力的大数据监管体系。2023年上半年，全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。

18项医保信息业务编码和“两库”（知识库、规则库）建成使得基金监管智能化成为可能。在“两库”建设中，特别提出要注重把握好遵循医学规律与适当合理干预的关系，对于违法违规的诊疗行为，要加强监管和干预；对于涉及医疗合理类的规则，各地医保部门在论证和应用时要充分听取医药机构的意见建议。文件规定，违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”，实现对违法违规行为的自动拦截；违反合理使用类规则，运行结果多是“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。

三是协同化。在监管方式方面，特别强调三医（医保、医疗、医药）协同治理与发展，十四五医保规划还提出，要建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制。一方面有序组织飞行检查并协同开展专项整治、智能监控、日常监管、社会监督的常态化，2022年，国家医保局组织飞行检查24组次，检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。充分发挥协议管理在基金监管的中坚作用。2022年，在被检查医药机构中通过协议处理追回资金138.7亿元，其中拒付及追回资金116.0亿元，收取违约金18.9亿元，拒付或追回资金涉及定点医药机构14.2万家。另一方面，积极推进医保（支付制度改革“保衔接”）、医疗（医疗服务价格调整“调结构”）、医药（集采谈判采购“腾空间”）协同治理与发展。

四是常态化。目前基金监管基本实现了“三结合五常态”，即①点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。②现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。2022年，全国通过智能监控拒付和追回医保资金达到38.5亿元。③政府监管和社会监督相结合，推进社会监督（举报与曝光）常态化。2018年以来，仅国家医保局接到的各类举报投诉线索就达到3.6万余件；全国根据线索核查，共追回资金约17亿元；全国累计兑现举报奖励资金约703万元。截至今年4月，全国累计曝光典型案例达到25.5万例，传递了以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保等违法行为的强烈信号，取得了很好的警示震慑作用。

通过“四化”，最终实现医保基金监管规范化，促进医保医疗“相向而行”，医保走上良性发展轨道，造福广大民众。

医保基金监管任重道远

国家医保局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把加强医保基金监管作为首要任务，积极担当、主动作为，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。

但基金监管形势依然严峻复杂。一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。

二是异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。

三是医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。

2021年度医保基金飞行检查68家定点医疗机构（三级医院29家、二级医院15家、一级医院22家、医养结合机构2家）存在六方面违法违规问题，涉嫌基金5.03亿元。

2022年度医保基金飞行检查，国家医保局抽查了48家定点医疗机构，其中：46家存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，检出率95.8%。43家存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，检出率89.6%。39家存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药，检出率81.3%。受检的48家医疗机构都存在重复收费、超标准收费、分解项目收费的问题，检出率100%。

医疗机构必须积极主动应对

所谓积极主动应对，就不是消极被动应付甚至对抗。

一要打牢基础。通过学、思、践、悟，充分利用信息化和“两库”，不断提升管理能力，最终促进医疗服务行为合规合法合民意。所谓“学”，既包括学习诊疗规范，熟悉临床路径，还包括学习医保基金监管使用的政策，所谓“思”，就是结合单位、科室、自己工作实际，深入思考存在不足和问题，积极主动采取有效办法，所谓“践”，就是把问题整改、工作思路和方法纳入医院管理、绩效考核和日常医疗服务行为过程中，所谓“悟”，就是切实把医保政策、基金监管、患者服务、医院发展与自己职业前途结合起来，去体会、去感悟，在监管压力中找到自己的舒适空间。

二是突出重点。即结合国家医保基金监管重点及本院实际，确定本院的基金管理重点。比如，2023年医保基金聚焦三方面：①聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。②聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材。③聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。作为医院就应该将本院这些方面提前进行深入细致的自查自纠，国家明确列出了医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材名单，医院就应该将这些药品、耗材作为日常重点监管内容，还有国家卫健委确定的合理用药药品目录，也是医院监管的重点。

三是持续改进。即针对医院日常监管发现问题、医保专项检查、常态化监管、飞行检查以及各级医保部门检查反馈问题，有则改之无则加勉，运用“系统思考”观念，扎实整改，同时要重视与医保部门沟通合作。

在规范医疗服务行为方面，主要要从规范诊疗、合理收费两方面下功夫。一是规范诊疗行为，包括实名就医管理、门诊就医管理、住院就医管理、合理用药管理。二是重视目录管理和合理收费，包括医保目录管理、合理收费、医疗文书书写、医保数据管理。

由于医保基金管理不是医保科一家的事，也不单纯是医生或财务部门的事，在医疗机构中涉及医务、医保、财务、物价、物资、信息、绩效考核等多部门。

因此，在医院医保管理过程中，一要充分联合多个部门，加强院内多部门联动。特别是临床科室、医技科室，建立完善的部门协调机制，实现医院各职能部门、临床医技科室的分工协作，形成基金合理使用的合力。要将多部门联合协作贯穿于医院医保基金监督管理全过程，提高医院精细化管理水平，促进医院医保基金安全、高效、合理使用。

二要充分发挥“互联网+医保”作用。建立结构化病历系统，对诊断书写不规范行为采用诊断编码与病历内容进行核对。在收费管理过程中，可结合诊疗特点，将收费编码与医保支付编码进行匹配，对违规收费项目或超出医保支付范围的收费内容由系统实时给予提示。在医院诊疗过程中加强全场景、全环节、全时段的智能监控，提高医保基金监管效率，进一步促进医保基金在医疗机构的安全合理使用。

三要与DRG/DIP支付方式改革协同联动。不管采取多少措施，开展多少培训，建立多少制度，出台多少办法，如果方向错了、措施未能触及灵魂，也都将无效，不起作用，而真正要把医保基金合理使用做实做好，一方面必须与DRG/DIP支付方式改革协同联动，另一方面绩效管理体系必须与DRG/DIP支付方式改革相协调，也就是医疗机构应主动适应医保付费方式改革的新形势，与医保改革形成同向互动格局，在DRG/DIP改革过程中，不断完善药品/耗材合理使用、临床路径与收费相结合、医疗费用智能审核、医院绩效管理等，实现医疗费用合理增长与维护医保基金安全的双赢。

声明：以上图文整理自中国医疗保险、老徐评医，仅做行业信息传递、学术交流，如发现有侵犯您知识产权的内容，请与我们取得联系，我们会及时修改或删除。