大会直击丨以创新赋能医防融合，共论慢病管理新机制

近日，“医共体内医防融合与慢病管理论坛”在安徽合肥举行。该论坛是“2024紧密型医共体建设推进交流会暨中国乡镇卫生院高质量发展大会”分论坛之一，由《中国农村卫生事业管理》杂志和健康县域传播平台共同主办。

党的二十大报告聚焦“健康中国”建设国家战略，强调要“促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力”。

安徽医科大学卫生管理学院副院长陈任

安徽医科大学卫生管理学院副院长陈任在致辞中表示，随着紧密型医共体建设的推进，县域内一体化、全生命、全周期的健康管理体系逐步形成；随着健康教育和预防保健工作的深入推进，各地慢性病系统化管理得到了逐步的完善，慢性病的发病率和死亡率都得到了有效的控制。

安徽省金寨县人民政府副县长、县卫健工委书记朱煜

安徽省金寨县人民政府副县长、县卫健工委书记朱煜在致辞中对大会的召开表示了祝贺，对大会的内容设置给予了肯定。

她表示，推进紧密型医共体建设是深化医改的关键举措，是建设分级诊疗制度的重要载体。近年来，为全面提升基层医疗卫生服务能力，金寨县大胆探索，齐头并进，推深做实紧密型医共体建设，医疗卫生健康事业取得了长足的进步，但与先进地区相比，与人民群众的期盼相比，还有很大差距，希望通过大会的召开，获取更多发展思路与启示。

浙江省新昌县沃洲镇卫生院院长王黎卫

会议由安徽医科大学卫生管理学院副院长陈任和浙江省新昌县沃洲镇卫生院院长王黎卫共同主持。

    推进全过程、全周期一体化健康服务    

“当前，我国慢性病患者健康管理有很多方面需要完善。”比如：防和治在政策和投入上实现搭桥，但仍有断点、没有实现咬合；随访和用药有保障，最关键的并发症筛查责任未固化、政策不清晰；临床指南、分级诊疗指南和公卫规范之间存在技术堵点；基本公卫和家医签约需要向精细化和效果导向转型；县域医共体建设服务整合处于低水平、单向整合状态；医防融合外壳实现接缝，但“人本”内核未触及；医生诊疗和患者就医的行为、流程没有根本变化。

山东省卫生健康委基层卫生健康处四级调研员冯利

山东省卫生健康委基层卫生健康处四级调研员冯利以此为切入点介绍了山东省医防融合的发展现状，经验做法及下一步规划。

从2018年起，山东省在20个县（市、区）试点，推进基层机构高血压、糖尿病管理在人员、服务内容、服务流程、服务阵地、信息化等方面实现医防融合；2021年，为进一步提升基本公共卫生服务效果，建立医防融合慢性病管理服务机制，推进县域整合型服务体系建设，在全省开展“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，并出台了首个《“三高共管 六病同防”诊疗路径与一体化服务指南》。

她认为，该《指南》打通标准间堵点，打破机构间界限，再造机构内多学科协作流程，建立县域内“三高”共管的标准化诊疗路径和评价体系，为打造精准连续一体化服务模式提供了技术遵循。

“三高共管 六病同防”模式是充分整合现有县域医共体、基本公共卫生服务、家庭医生签约服务和医保慢性病保障等在政策保障、推进机制的优势，搭建的政策集成和体系服务升级的平台。同时通过明确服务清单和分工，有助于消除机构间服务盲区和同质化竞争；通过强化分级服务和“六病同防”，解决基本公卫、家庭医生签约服务精准不够、效果导向不足的问题。模式推进可实现多部门、机构共赢，总体上阻力相对较小，操作性、实效性强。

下一步，山东省将以县域为单位，在根据健康状况和需求进行人群分类、与服务功能相匹配的精准分级、“以人为本”为核心连续服务基础上，推进全过程、全周期一体化健康服务。

    案例解析，以创新赋能医防融合    

论坛上，四位来自基层卫生院的管理者分享其所在医院在医防融合方面的做法。

四川省成都市青白江区清泉镇公立中心卫生院党支部书记、院长汪洪

四川省成都市青白江区清泉镇公立中心卫生院党支部书记、院长汪洪以《创新赋能促医防融合助推慢病管理提质增效》为主题分享了医院的几个做法：

首先是创新管理举措，做细做实慢病管理工作。主要包含竞聘上岗，打造“名”家庭医生工作室；优化模式，提升慢病重点人群管理依从性和获得感；创新慢病患者门诊随访模式；严格质控，注重慢病管理质量的规范性和真实性；优化流程，发挥家庭“医生”在慢病管理中的核心作用；上下联动，筑牢慢病管理的坚强技术支撑后盾。

其次是借力优质资源，提升慢病管理综合服务能力。比如，为满足辖区高血压和糖尿病患者眼科、皮肤科就医需求，医院在集团下沉专家的帮助下，开设皮肤科、眼科2个空白门诊。

最后是深化医防融合，实现慢病管理提质增效。医院临床科主任、骨干医生担任家庭医生团队长，直接承担慢病患者健康管理职责，与公卫人员同时在门诊诊室坐诊，结合临床诊疗信息为管理患者和群众制定个性化疾病治疗和康复方案，管理病人质量明显提升，患者对医生的依从性、信任度和对医院的认可度得到明显提高。

河北省魏县回隆镇卫生院院长张文义

河北省魏县回隆镇卫生院院长张文义介绍了医院如何借力医共体，实现医防融合的提升。“我们依托魏县人民医院慢病管理中心的临床诊疗技术支撑，以我院各科室为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底助力慢病管理、医防融合的一体化服务体系建设。”

一举提高了慢性病患者的发现、治疗、管理规范化水平；实现慢性病患者全过程、全周期健康管理，推进和带动综合服务能力高质量发展和"基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、分级诊疗"的体系建设。并通过打造"医防融合，上下联动，精准服务，自我管理"的四位一体化管理，为慢病患者提供诊前、诊中、诊后慢病全生命周期服务。

他认为，这综合提升了健康服务质量，增强了居民依从性，既有利于推动横向间基本医疗与基本公卫项目的融合，又有利于纵向间各医疗资源的整合。并在现场对“医防融合”和“智慧公卫”进行了实操演示。

山东省德州市糜镇卫生院支部书记、院长李明刚

在山东省各项政策加持下，德州市陵城区糜镇卫生院从当下实际情况出发，制定了“一对一”模式下的家庭医生签约服务计划，在机构医防“七融合”理念指导下深入探析并完善健康管理服务模式。主要从党建引领、医共体建设、管理职能、组织架构、职责分工、绩效考核以及智能管理角度出发，推动了医院开展医防"七融合"健康管理服务模式。

即党建引领视角下的“思想融合”、紧密型医共体管理视角下的“上下融合”、管理职能视角下的“管理融合”、组织架构视角下的“队伍融合”、职责分工明确视角下的“服务融合”、医疗考核改进视角下的“绩效融合”和智能管理视角下的“信息融合”。 糜镇卫生院支部书记、院长李明刚介绍，医院通过探索医防“七融合”新型服务模式，合理配置并整合基本医疗、公共卫生服务和家庭医生签约服务团队的资源，让医疗逐渐渗透到基本公共卫生服务中。形成“未病早防治、小病就近看、大病专家看、慢病有管理、转诊帮对接”的防治体系，让群众享受到更优质的医疗和公共卫生服务，实现家庭医生服务团队对医疗和公共卫生服务整体管理，实现了用医疗保障公卫，用公卫促医疗的全部融合，形成了医疗和公共卫生互促互进的工作机制。

安徽省濉溪县百善镇卫生院院长邵向前

面对慢病负担日益凸显的问题，2021年，安徽省濉溪县在安徽省率先探索慢病医保基金交由乡镇卫生院按人头包干管理，创新以医保基金“大包干”带动慢性病门诊“小包干”（两病人员340元/人、常见慢性病3700元/人）。

濉溪县百善镇卫生院院长邵向前介绍，通过两年试点，初步取得“两升两降”（门诊就诊率提升，服务满意率提升；住院率同比下降，医保基金支出同比下降）的成效，在急慢分治的分级诊疗制度落实过程中，解决了基层医疗机构如何从防病工作中获得收益的问题。在慢性病经费包干机制的基础上，濉溪县以家庭医生签约服务为抓手，推动基层健康服务在服务模式、管理模式、治理模式三个方面改革创新，进一步筑农村疾病预防控制网底。

下一步，卫生院将从三个方面推动基层慢病管理工作：一是进一步推进健康管理单元建设；二是推动两病一体化管理试点工作；三是依托信息化推动慢病精细化管理。

    产业赋能 助力医防融合    

深圳市医防融合儿科学项目组郑跃杰

深圳市医防融合儿科学项目组，深圳市儿童医院儿内科主任兼呼吸科主任、主任医师郑跃杰分享了《基层医疗单位标准化雾化室建设案例》，介绍了当前雾化吸入治疗室存在的问题和如何开展适合于基层医疗单位的规范雾化。

他介绍，《深圳市社区健康服务中心/站雾化室（区）建设标准》中规范了医生、护士等人员的标准和要求，并提出了管理及质量控制制度。目前，项目组举办《社康中心标准化雾化室建设》学习班6期，培训人员200余人；达标授牌41家，该项目2021年被广东省卫生健康委确定为适宜技术推广项目，为基层医疗单位开展和规范雾化室建设提供了可复制的范例，值得在全国推广。

鸢飞科技产品经理张宇生

鸢飞科技产品经理张宇生深入阐释了鸢飞医防融合慢病1+1+4+N+N模式在各级医疗机构中的赋能运作情况，并就重点功能、常见问题及解决方案做交流分享。

医防融合1+1+4+N+N模式，是鸢飞科技以高发专慢病为切入点，通过1个中心建设+1个服务支撑+4种技术支持+N项业务对接+N项应用适用，纵向打通县乡村三级服务，横向整合医防融合业务流程，构建区域化、标准化，以专慢病分级协同防治为核心的医防融合体系，提供全人群全周期全方位卫生健康服务。医防融合1+1+4+N+N模式是集机构融合、业务融合、服务融合、信息融合为一体，从标准化流程、数字化场景、规范化管理、精准化服务方面构建医防融合服务模式。

随后，安徽金寨县白塔畈镇中心卫生院院长王新亭，河北省巨鹿县王虎寨镇卫生院党支部书记、院长尼士娟，安徽省铜陵市义安区钟鸣镇中心卫生院院长黄俊，河北省高阳县医疗卫生集团公共卫生部部长李跃辉分别介绍了医防融合的发展现状及遇到的困惑进行了交流分享。

责任编辑：刘婉

审核：王军