门诊统筹并不必然带来处方外流

处方外流过去一二十年间是医药健康行业的一个热门话题。当前，随着门诊统筹和门诊支付改革展开之际，处方外流话题的热度再次提升。

2023年2月，国家医保局办公室印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，引起了医药行业、特别是药品流通企业的广泛关注。文件的出台意味着“处方外流”得到了医保基金支付政策的支持，未来会有更多的统筹基金流向定点零售药店，必然会对医药行业的未来发展带来深远影响。

对当下的医药行业从业者，特别是行业领导者来说，全面准确地了解处方外流政策的历史沿革以及当下的现实情况，对处方外流的未来发展作出自己的研判，并尽早作出企业的宏观规划和战略部署，从而及时把握住新规出台所带来的政策红利和发展机遇，不仅十分必要，也非常重要。

处方外流探索沿革

随着医疗改革探索推进，越来越多行业人士指出，国内患者购买药品集中在医院，导致医药不分家，甚至成为行业腐败潜规则的温床。以处方外流来实现医药分业的方案，逐渐被提出。处方外流出现在政策文件中，最早可追溯到2007年。2007年2月，原卫生部颁布《处方管理办法》， 提出“除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药”。这是我国首次在政策层面上允许门诊处方外流。

此后，一系列改革文件持续鼓励患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药，“保障患者的处方知情权和购药选择权”（见链接）。为了保证门诊处方能够顺畅流转，行业主管部门也提出“探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享”， 甚至逐渐开放药店购药医保在线支付。

由此可知，自2007年以来，在政策上，国家对处方外流工作一直给予了支持和鼓励。十多年来，虽然说处方外流有了一定进展，特别在疫情期间，表现尤为亮眼，但从目前的情况来看，并不尽如人意。《第一药店财智》记者曾对全国各地多家纳入门诊统筹管理的医保定点连锁药店获取外流处方的情况进行了解，得到的答案如同一口，均表示很少，几乎可以忽略不计。2023年5月 15日，湖北省医保局为此还专门召开了一场门诊统筹定点药店调研座谈会，与会代表反映的情况也基本一致。处方外流呈现的是一种零星式、偶发性的态势，处方流出依然艰难，“医”与“药”还是牢牢地绑在一起。

目前，医药行业存在一个认识上的误区，很多人想当然地认为门诊统筹必然会推动处方外流，尤其是在门诊统筹改革之际。实际上，尽管1998年建立的城镇职工医保早期没有实行门诊统筹，但是在2003年以后推开的新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险，其实已经开始门诊统筹的实践探索。正如前所述，实际效果上，城乡居民医保的门诊统筹，也并未实质性拉动处方外流。

无论是门诊统筹，还是处方外流，实际上早在十多年前就已经开始了实施。但时至今日，院内处方很少流出院外，取药基本上都是在院内完成，说明门诊统筹并不必然带来处方外流。

处方外流卡在何处

处方外流之难，究其原因，实际上不外乎如下五点。

首先，站在患者的角度来说，一个完整的门诊医疗流程都会包含检查、诊断、处方、购药四个环节，前三个环节通常都是在医疗机构完成；患者在拿到医生处方后，为了省事，也就大多选择院内取药。这是自然而然的事情。更何况，随着药品零差价政策在定点医疗机构的全面执行，定点医疗机构集采药品的价格并不比定点零售药店高。因此，通常情况，患者更多是选择处方内配，而不是外配，除非在费用报销上对处方外流给予政策倾斜。

从目前的情况来看，患者选择处方外配往往是在医疗机构出现无药或者取药窗口出现排长队的特殊情况下的一种选择，当然，也包括部分慢性病长期用药患者的续方。

其次，站在医院的角度，处方外流会减少其使用集采药品的数量，从而影响到其集采药物使用量的任务完成，必然影响到医院对于处方外流的积极性。定点医疗机构本身对于处方外流的态度十分暧昧，没有积极性去推动。

第三，站在医生的角度，为了用药安全以及规避可能出现的医疗纠纷，主观上也不愿意处方外流。即使患者有处方外配的诉求，医生往往会采取一些措施进行免责申明。比如，一些地方的医疗机构在外流处方上注明“应患者要求所开，对安全不负责任”，等等。

第四，跟医疗安全方面的考虑有关。现行政策规定，医疗机构仅限于“在线开展部分常见病、慢性病复诊”，同时要求“医师应当掌握患者病历资料，确定患者在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后，可以针对相同诊断进行复诊。当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时，医疗机构及其医务人员应当立即终止互联网诊疗活动，引导患者到实体医疗机构就诊。”与此同时，明确规定“不得对首诊患者开展互联网诊疗活动”。上述规定，客观上制约了互联网医疗的发展，也限制了处方外流的普遍开展。

第五，跟医保政策有关。此前纳入医保门诊统筹管理的主要是基层医疗机构，许多地方并没有将定点零售药店纳入门诊统筹管理范围，因此凭门诊处方到零售药店购药并没有纳入统筹基金报销范围。这也在一定程度上制约了参保群众院内处方院外购药的积极性。因此，在很长的一段时间里， 定点零售药店一直扮演的是为群众自费购药（包括使用个人账户上的资金购药）提供渠道的角色，定点医疗机构几乎垄断了医保统筹基金的使用权。

目前虽然已经将定点零售药店纳入了门诊统筹管理，对院内处方、院外购药给予了医保支付政策上的支持， 这是一大进步。但在医管政策对网上诊疗和处方活动严格限制的情况下，广义上的处方外流不可能出现爆发性增长。

破解处方外流难点

当然，前述2023年2月国家医保局的文件，也确实为处方外流提供了医保支付政策上的支持。这为医保统筹基金常态化流入定点零售药店在医保政策上开了一个口子，打破了医保统筹基金一直由定点医疗机构垄断使用的单边格局。长远来看，这会逐渐改变现有的医药行业生态，业内有识之士的高度关注也就毫不奇怪。

不过，要解决目前面临的处方外流难问题，关键还是要清除影响处方外流的一系列体制机制性障碍。

首先，放宽对处方医生的处方场景限制。目前，医生对患者的处方行为通常都是限定在该医生所执业的医疗机构内完成，凭号诊疗，凭号处方，即使有一些医疗机构开通了网上诊疗，也只是按照政策规定由医生为复诊患者进行网上问诊和续方，处方医生并没有院外处方权，其线上处方权也有着严格的规定，从而事实上限制了处方外流的广泛开展。要实现处方的顺畅流转，首先就必须放宽对处方医生的处方场景限制，除了可以在其执业的医疗机构进行诊疗处方活动外，在诊疗条件符合要求的情况下，应该允许处方医生依凭其执业资格、严格遵循诊疗规范、在其专业范围内进行任何场景下的诊疗处方活动。

其次，打消医疗机构对处方外流的顾虑。主要举措：一是调整并提高处方医生诊疗费标准，持续扩大药品集采范围，落实药品零差价政策，让处方医生的技术劳务价值通过提高诊疗费标准、而不是通过药品的加价以及违规收受回扣等不法手段来体现，让药品真正回归治病的本质，不再构成医疗机构的赢利项；二是建立健全完善旨在加强处方外流管理的各项规章制度，加强信息技术应用，强化对门诊医疗从检查、诊断、处方、用药的全过程监管，确保诊疗安全、用药安全；三是为了消除医疗机构对处方外流影响其完成集采药品使用任务的顾虑，一种可能的做法是将该医疗机构外流处方上的集采药品使用量计算为该医疗机构的集采药品使用量。

第三，放松互联网医疗范围的政策约束。目前之所以对互联网医疗有着诸多政策限制，主要是基于互联网医疗安全方面的考虑。顾虑不外乎如下三个方面，网上医生的身份和执业资格的真实性，医学检查检验结果的可靠性，以及网购药品的安全性。

当前，正是基于医疗安全方面的考虑，网上医疗还仅仅只是局限于由定点医疗机构在线上为复诊患者提供问诊和续方业务。这样的模式强化的是以医疗机构为中心，只不过是利用互联网技术来为患者提供一种对线下诊疗进行复制粘贴的医疗服务。

实际上，这些安全顾虑完全可以通过技术手段来破解，关键是决策者的理念和决心以及周全严密的政策设计。随着我国老龄化程度的不断加深，失能老人数量将会呈现快速增长的态势，全社会对于便民亲民优质高效的医疗服务的渴望将会越来越强烈。一味地将医疗首诊限制在实体医疗机构，将网上诊疗严格限制在常见病和慢性病的复诊和续方上，显然已经无法满足人民群众日益增长的现实需要，并且在观念上也已经远远落后于互联网时代。

第四，完善非住院医疗的医保支付方式。实行门诊统筹之前，门诊看病就医逐渐转向总额预算基础上按人头付费。但在家庭医生签约率依然比较低的当下，这种门诊医保支付方式的合理性是值得商榷的。当前，参保群众门诊就医时选择哪家诊所或者医疗机构并不固定，甚至可以说带有一定的随机性。也就是说，医保与定点医疗机构确定的“人头数”其实是不确定的。本质上，它是医保部门与医疗机构“讨价还价”之后相互妥协并彼此接受的结果，这其中估算的成份可能更多一些。这一方面需要持续完善。

同时，为支持鼓励处方外流，一个可能的趋势是，提高参保人员凭处方到定点零售药店配药的待遇保障水平。比如，降低甚至取消起付线、执行与基层医疗机构相同的待遇报销政策，湖南、江西等省都有一些尝试。

未来，随着处方医生执业场景的不断扩大以及政策对互联网医疗的逐渐松绑，非住院、未手术情况下，一些常见病、多发病、老年慢性病的诊治未必都发生在“门诊”，可能是“网诊”和“家诊”。具体的模式不好妄断，但一定是未来的一件大概率事件。

作为医疗服务第三方购买者，医保部门必须根据医疗服务模式的发展变化，及时调整完善医保支付方式，有效发挥医保基金战略性购买的作用，助力新医疗模式发展。