把握4个要点，做好DRG/DIP特殊病例处理

岁末年初，各统筹区正密切部署开展DRG/DIP年终清算，也是集中开展特殊病例处理的关键时期。健全完善DRG/DIP付费下特殊病例处理机制，能够很好地解决医疗机构因收治疑难危重症、急抢救病例，使用医疗新技术（药品、耗材）的产生的“亏损”，消除对医保付费改革的顾虑，营造三医联动良好氛围。笔者认为，DRG/DIP特殊病例处理工作应准确把握4个技术要点：

要点1：年度调节金“专款专用”

逻辑原理：各统筹区在年初确定当年DRG/DIP区域总额预算后，会在预算基金总盘子中预留一定比例（5%-10%）的资金，作为年度调节金，用于特殊病例处理、合理超支分担等。一般来讲，风险调节金不参与正常DRG/DIP入组病例的结算，“专款专用”于特殊病例处理。

避免误区：有的医保部门预算管理能力有限或受居民医保基金整体收支紧张等因素影响，将年初预留的DRG/DIP调节金用于日常结算，致使特殊病例处理工作面临无资金可用的尴尬局面，影响工作效果。

正确做法：DRG/DIP年度调节金“专款专用”管理，优先用于特殊病例补偿。特殊病例补偿后仍有剩余的，可通过调整费率（点值）的方式再次分配用于正常DRG/DIP入组病例的结算，以实现预算基金足额分配。

要点2：平衡整体结余与特殊个例的关系

逻辑原理：医疗机构通过DRG/DIP结算实现结余留用医保基金，是顺应改革形势，加强内部成本管控、提升运营管理水平的成效，理所应当。特殊病例是医疗机构履行区域医疗中心作用积极收治疑难危重症、急抢救病例，带头推广医疗新技术应用产生的，是发挥龙头带动作用的积极体现，使命必然。

避免误区：有的医保部门认为医疗机构已经通过DRG/DIP结算获取医保基金结余，就不应当再诉求特殊病例补偿，这显然是错误理解了DRG/DIP的“大数法则”。如果特殊病例诉求得不到妥善解决，只是一味要求“算大账”，会影响医疗机构收治疑难危重症和急抢救病例、开展医疗新技术的积极性，最终会损害人民群众的健康权益、影响医保基金长期稳健运行。

正确做法：正确处理整体结余留用与特殊病例的关系，“一码归一码”，一是本着诚信的原则及时向医疗机构兑付结余留用资金，二是本着公平公正的原则妥善处理特殊病例诉求。

要点3：区分特例单议与新技术除外支付

逻辑原理：特殊病例产生的原因总体有两种：一种是因收治疑难危重症、急抢救导致病例的整体费用全面超支，超支原因涉及患者所用药品、医疗服务项目、医用耗材的方方面面；第二种是因新技术高昂的成本造成的费用超支，超支原因具有单一指向性。不同的费用超支原因，必然导致二者的评审原则、补偿方式会有差异。特例单议强调的是“一例一议”，侧重的是对总费用的整体补偿，重点吸纳重症医学等专业的评审专家。新技术除外支付强调的是“一类一议”，侧重的是对新技术的针对性补偿，重点吸纳新技术相关临床专业的评审专家。

避免误区：有的医保部门将特例单议与新技术除外支付混淆，一是未根据两项工作对评审专家的不同要求分别邀请不同专业的临床专家，造成评审效率不高、评审结果不可靠；二是未根据超支原因的不同分别采取相适应的补偿方式，手段单一致使出现补偿不足或补偿过度的情况。

正确做法：充分认识特议单议病例与新技术除外支付病例的差异，建立各自的评审流程、补偿标准等。

要点4：厘清医保付费与医保报销的关系

逻辑原理：DRG/DIP付费标准包含了一次住院的全部医疗费用，包括医保目录内和目录外，对医疗总费用实现闭环管理。使用医保目录外的医疗新技术同样会造成该病例总费用与DRG/DIP付费标准产生较大偏离，医疗机构“亏本”。在进行除外支付时，应当对医保目录内和目录外的新技术项目“一视同仁”。

避免误区：有的医保部门认为只有纳入医保报销的新技术才除外支付，对尚处于自主定价期间且医保不报销的项目不受理除外支付申请。

正确做法：正确认识新技术除外支付（医保付费政策）与医保报销（医保待遇政策）的关系，按照价值创新、临床有效、价格昂贵的原则评审新技术除外支付。在工作初期，以“尽快落地见效”为第一要务，通过释放积极信号稳定医疗机构的预期，可通过与医疗机构协商谈判的方式确定除外支付新技术的范围，使工作空间相对弹性灵活；待运行成熟稳定后，可考虑制定相对固定的“新技术除外支付目录”，明确相关品种范围。

作者 | 张智勇 山东省医疗保险事业中心 

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 何作为