思考 | 从地方实践，看“三医”协同机制创新

科学、健全的医保支付机制，是引导医疗机构规范诊疗行为、控制服务成本、合理收治和转诊患者的重要激励机制。为推动紧密型县域医共体建设，国家医保局要求有关试点地区深化医保支付方式改革，加强“三医”协同发展与治理，提高医保基金使用效率。我国各地在县域医共体建设推进过程中，也充分挖掘医保经济杠杆作用，在综合考虑医保支付能力、当地医疗服务水平和医保基金管理能力的基础上，因地制宜地实行医保支付方式改革，探索对纵向深度合作的医疗机构开展打包支付等多种支付方式，激励医共体内部协作共荣，在优化资源配置的同时，实现了基层医疗水平和医保基金使用效率双提升。

“三医”协同面对三大难点

自从2018年国家医保局组建以来，“基本医疗有保障”的目标已经得到全面实现，一大批补短板、消盲点、解痛点、疏堵点、破难点、找支点的政策得到落实，人民群众获得感显著提高。但是我们也要看到，尽管近年来有关部门出台了多项改革举措，但医药服务资源不平衡，医保、医疗、医药改革成果系统集成不足等问题还是在一定程度上影响到人民群众的医疗服务获得感，并给相关部门带来了不小的压力与困扰。

从目前的实际情况来看，当下医保、医疗、医药在推进协同改革中遇到的主要问题，突出表现在三个方面。

第一，为了激励医院提高基金使用效率，减少医疗费用的不合理增长，地方医保部门对于医疗机构普遍采用总额预算制管理，而医疗机构为了确保来年“总额”标准不降低，一般都会稍微突破当年基金预算总额，将小幅超支作为申请增加下一年度更多医保资金的理由。如此一来，总额预算制度就难以完美实现政策设计的初衷，社会医疗总费用仍在不断增长。

第二，随着集采药品品种不断增加，加之取消药品加成，医疗机构通过药品增收的渠道越来越窄，开始以增加无谓检查项目等形式争取“创收”，这在给患者带来更多经济负担的同时，也对基金安全造成了不小的影响。

第三，由于基层医疗机构服务能力不足，尽管医保一直在努力通过价格杠杆引导分级诊疗，但始终难以实现预期目标，大病治疗关口前移、人口健康全生命周期服务等政策的实践路径迟迟难以破题。

该如何发挥医保支付的激励引导作用，优化资源配置，实现管好居民健康、用好医保基金、提升诊疗水平的多赢目标，成为各级医保部门和相关行业部门的重要课题。

协同治理的南平经验

福建省南平市地处闽北山区，是劳动力人口净流出地市，GDP在省内排名倒数第一，经济总量不到省会福州市的五分之一，全市职工医保筹资条件非常困难。不仅如此，该市参保人员的在职退休比情况也十分严峻，2021年达到1.2:1，市辖三个县（市）甚至达到1:1以下，职工医保统筹基金累计结存一度濒临穿底，待遇保障也长期处于低水平状态，职工医保住院实际报销比例全省倒数第一。在此背景之下，为了提升医保服务效能，南平市医保部门自2019年起持续开展县域紧密型医共体医保基金打包支付，实施总额预算管理，通过一系列的治理手段，引导县域紧密型医共体实施精细化管理，取得了较好成效。

南平市的改革做法主要包括三个方面。

第一，当地医保部门抓住“帮助参保人看得起病”这一中心任务，在核定每年医保经费额度时，多维度考核医院在上一年度的相关费用指标，包括药占比、检查费用占比、医务性收入增长率、均次费用下降比率等等。值得一提的是，综合评价打分时，南平市医保部门把就诊患者个人经济负担下降比率作为最高权重指标，在初步核定给每家医疗机构的医保总额基础上，按照综合评价的分数确定下一年度总额的增幅比例，以此确定医保基金的实际预算总额。综合评价的分数可能为正可能为负，这便激励着医疗机构的经营者在提供医疗服务时必须要综合考虑如何帮助患者节约费用。南平市的做法彻底打消了以往医疗机构担心帮助患者节约费用后影响自己来年医保资金总额的顾虑，直接引导机构为患者提供更具性价比的医疗服务，帮助患者节省医疗费用。毕竟，为患者节约得越多，越有可能增加来年医保资金的支持力度。

第二，面对一些医院通过增加化验、检查来“创收”的做法，南平市根据历史数据在给各家医疗机构分配医保资金总额时，会综合考虑该机构覆盖的周边人口规模和老龄化程度。实际上，不同年龄人群就诊时在药品、化验和检查等方面的费用支出比例是不一样的，老年人因为慢病较多，就诊时主要以开药为主；年轻人虽然症状看似简单，但为了确诊往往需要做更多检查。南平市医保部门根据不同地区医疗机构的历史数据，核定出各家机构在药品、化验、检查、手术等方面的费用基础比例，在季度动态监测和年度综合评价打分时也会对这些费用比例的变动情况进行打分，以此实现对不合理医疗行为的有效治理。

第三，为解决基层服务能力不足的问题，南平市医保部门积极参与医疗服务“强基层”的工作。为破解健康服务中不均衡、不充分、不优质等问题，全力保障好人民群众“病有所医”的健康需求，南平市在基层推广建设健康网格化管理制度，人均90元的筹资结构中，医保基金出资40元（个人负担20元，公共卫生服务经费出资30元），助力当地健康网格管理工作得以运转。以政和县为例，有了医保的积极参与，当地建立起了“县级医院专科专家+注册执业医生+乡村医生+护士+若干名健康网格员”的“4+N”全民健康服务团队，团队定期集中在村部或入户提供慢病随访和费用直接报销结算的制度，让一个经济欠发达的地区也实践出了“小病不出门，医生到家门”的医疗服务体系。

经过几年的治理，南平市职工医保统筹基金累计结存支付能力从2017年濒临穿底的0.6个月支付水平提升到2022年的14个月支付水平，住院实际报销比由2018年的61.13%提升到2022年80.86%，从全省倒数第一跃升为全省正数第一；再看城乡居民医保，基金累计结存可支付能力达到9个月，住院实际报销比由2018年全省倒数第三名时的51.97%提升至全省正数第三名，达到61.07%。不仅如此，在2021年全国医保转移支付资金绩效评价交叉复评中，南平市得分排名全省第一。

南平市坚持“总额预算、结余留用、超支自理”的激励机制，对县域紧密型医共体年度结余医保资金，全部留存医疗机构，要求60%用于医务性支出。因为当地还实行了全流程动态监测预警措施，及时了解和掌握各医共体打包基金运行情况，这在敦促医共体加强资金风险管控的同时，也提升了医共体的管理水平。年终结余的县域紧密型医共体由2019年的6家发展到2022年的10家，连续两年实现全部医共体有结余的良好协同发展局面。

在治理“药耗降价，检查增加”等现象方面，南平市职工医保药品费用占比由2018年的26.03%下降到2022年的22.02%，检查化验费用占比由2018年的30.64%略微上升至2022年的30.84%；城乡居民药品费用占比由2018年的22.56%下降到2022年的20.9%，检查化验费用占比由2018年的30.13%下降到2022年的29.51%。

自从开展“三医”协同发展与治理以来，全市公立定点医疗机构工资总额支出由2020年的17.99亿元提升至2022年的21.03亿元，医务人员收入水平明显提升，为当地医疗机构“招得进人、留得住人”提供了保障，极大地支持了医疗机构健康发展。

南平实践的四点启示

南平市医保部门围绕“三医”协同与治理的做法，给我们带来如下四点启示。

第一，探索高质量发展之路，必须直面现实工作中的真问题。不可否认，南平市在医保领域开展的各项改革工作，是其作为经济条件相对欠发达地区不得已而为之的艰难探索，但坚持以现实工作中遇到的重大问题为导向，是他们获得如今成绩的逻辑前提。如何治理医疗费用的不合理支出上升，是世界各国都在面临的工作难题，但我们不能因此而放弃努力。南平市严格推行总额预算硬约束，努力用好医保的每一分钱，这种认真执行“三医”协同发展的工作思路，是绝对值得学习的。

第二，探索高质量发展之路，必须把人民群众的获得感放在中心位置。党中央要求我们的各项工作必须坚持“以人民为中心”，这不仅仅是新时代的政治理论，更是推动新时代医保工作的指导思想。南平市把患者个人经济负担下降比率纳入对公立医院综合评价指标体系，就是运用“以人民为中心”思想的具体体现。从实践的效果看，这些指标设置也得到了公立医院的认可，并且引导多个部门推进了协同发展的新局面。

第三，探索高质量发展之路，必须以创新机制设计推动改革任务。全国大多数地区常常以“做加法”的思维，将增量资金作为改革动力，而经济条件较差的地区也常常以缺乏资金为由而懈怠改革。南平市作为一个经济水平欠发达地区，他们在医保领域的实践成果给全国展示了治理成效和经济发展水平与资金投入之间并无直接联系，改革成效的关键在于治理机制的设计和创新。

第四，探索高质量发展之路，必须有系统思维。医疗服务部门必须明确人民群众在医疗领域的合理总投入是该部门总收入的约束线，但在微观层面，这样的观念常常会被当事人抛到脑后。各级医保部门作为当地人民群众医疗服务需求方的总代表，必须肩负起相应的责任。南平市的经验告诉我们，通过医保治理工具，对医疗服务中一些不规范行为采用“三医”协同发展的思维进行治理，是有路可循的。医保、医疗和医药事业的发展，必须放在协同发展与治理的统一框架中，如果一个部门的工作发展只是单纯提升自己部门效率而不能够对协同部门同样产生提升效率的作用，那绝对不是真正意义上的高质量发展；相反，如果本部门的治理工具有助于提升其他协同部门的服务效率，那也就找到了本部门高质量发展的正确道路。

原标题：发挥医保杠杆作用因地制宜探索“三医”协同——从地方实践看协同机制创新

作者 | 姚宇 中国社会科学院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 张雯卿