寻找“迷失的节育器”，多学科协作为节育器移位患者解决疑难

一位来自内蒙古的43岁育龄女性远道来京求医，因为她体内的节育器移位到了直肠，并且出现了便血和肛门下坠等严重的症状。

在当地，她已经接受了一系列检查和评估，并尝试了几家医院，但问题都没有得到解决。于是，她决定寻求北京友谊医院妇产生殖中心主任医师林青的帮助，希望能取出这个特殊部位的节育器。

迷失的节育器怎么取？复杂的探查开始了......

移位的节育器

患者的彩超和影像学检查提示患者宫腔内和宫腔外各有一个节育器，而肠镜显示其中一个节育器已经穿入直肠壁，肠腔表面黏膜呈隆起状，节育器位置插入直肠壁部位距离肛门仅10厘米，且马上就要穿透肠腔。这种累及周围脏器的异位节育器取出非常困难，手术难度很高。

林青主任了解到患者的困难和诉求，立刻给她安排了全面的影像学检查，再次复核节育器移位的部位和程度以及周围脏器的累及。由于目前累及的主要脏器是直肠，妇产生殖中心还联系普外中心胃肠外科医生进行了会诊。考虑到患者是从外地来京求医的，并且病情疑难，当患者完善一切化验和检查后，林青主任尽快地将患者收入住院。

术前的联合“探案”

异位节育器的取出，最关键的步骤是精准定位节育器位置，并评估它与周围重要脏器的关系。然而，由于节育器移位后可能会向柔软的组织游走，并且常常位于隐蔽的间隙中，手术难度极大。此外，盆底缺乏明显的解剖标记点，使得手术更加困难，甚至可能因无法定位而无功而返。

患者住院后，为了确保手术的成功，林青主任和主治医师崔鑫多次与影像中心腹部组的专家共同读片，力求精准判断节育器的位置，并预测手术中可能遇到的困难。在术前会诊讨论中，普外中心胃肠外科副主任医师吴国聪、李俊及相关同道积极为手术提供了宝贵的建议，共同讨论了围手术期的处理方案、手术中可能遇到的问题及应对预案、具体的手术入路以及感染风险等。经过充分的术前准备和多学科的讨论，林主任最终决定为患者采用腹腔镜下手术的方案。

由于患者为异地医保患者，崔鑫医生还多次联系医保部门，了解异地医保报销的政策，在医疗费用的报销问题上为病人排忧解难。

手术中的两难选择

手术当天，吴国聪主任在本组手术繁忙的情况下，亲自上台指导手术。在手术过程中，医生们发现移位的节育器位于子宫直肠陷凹的腹膜下较深的位置。由于腹腔镜缺乏触觉，且没有可识别的标记点，是术前估计的最难于识别和取出的部位。此外，由于节育器并未完全穿透直肠黏膜层，也没有外露，经直肠内取出也变得困难。

如果选择从直肠内切开黏膜层，从直肠内取出节育器，一方面距离肛门还比较远，手术操作困难，可能对肠管造成进一步的损伤；另一方面直肠内容物可能污染腹腔，增加术后腹膜炎几率，甚至可能导致肠瘘。考虑到这个节育器在患者体内已经存在了16年，且为记忆金属的V形，与周围组织粘连非常紧密，在腹腔镜下分离操作取出的过程中，也可能对肠壁造成新的损伤。

经直肠还是经腹腔镜，大家陷入了两难。林主任当机立断，还是决定按照之前的方案，通过腹腔镜下打开直肠阴道间隙来寻找节育器。因为这个入路相对最清洁，可以最大限度地降低术后肠瘘的风险，并且更加可视。

“火眼金睛”，顺利取出

术中林主任先在宫腔镜指引下，取出了位于宫腔内的另一个节育器，根据术前影像学的提示以及手术器械的微弱触觉判定节育器位置，分离直肠阴道后间隙，详细解剖。

分离和寻找的过程一度略显困难。终于，分离腹膜下约2-3cm处，林主任火眼金睛，一眼就识别那节育器金属的一个微光！

找到了！

大家都舒了一口气，靠着这点点的微光，分离起来就有方向了，大家继续小心地牵拉保持张力，适度地分解粘连，最终完整取出了这个节育器。但这才仅仅是成功的一半，后续患者还要面对肠瘘、感染等的风险。 

术后经过充分减张，抗感染，营养支持等一系列治疗，患者胃肠功能很快恢复，并且顺利出院。患者和家属对友谊医院妇产生殖中心、普外中心等多学科的倾力协作和精准治疗表示非常感谢。

这个看似特殊的节育器只是林主任取出的众多“迷失节育器”中普通的一例。多年来，妇产生殖中心林青主任带领团队，取出了迷失在患者腹腔内不同部位、不同器官的各种各样异位节育器。每个患者都需要妇产生殖中心与影像中心共同看片，并进行多学科讨论。手术的成败在于充分的术前准备，手术的意义在于为患者解决疑难，保护脏器。

正是由于积累了这些“特殊”病例的经验，使得现在对这些病例的处理变得“寻常”。北京友谊医院妇产生殖中心的医护人员将继续进行这样的“寻常”医疗工作，为更多患者的健康保驾护航。