肺功能受损，无法开胸切除肿瘤？华西胸外科利用充气纵隔镜食管癌切除术成功切除！

患者，男，68岁，

检查发现巨大食管肿瘤，

由于既往病史多、重度肺功能受损伴重度营养不良，身体条件极差，

辗转全国多地均无法手术，

经同行推荐到华西就诊。

今天，让我们一起来看，四川大学华西医院胸外科胡杨副教授团队，利用充气纵隔镜食管癌切除术，成功救治一名复杂病情食管癌患者。

多地均无法手术，到华西就诊

患者为68岁男性，安徽人，入院前3个月出现进行性吞咽困难，于当地医院病理确诊为“食管下段鳞状细胞癌伴肉瘤样变”。

患者既往病史较多，34年前因胃溃疡行胃大部切除术，13年前因左肺上叶鳞癌行肺叶切除术，现双肺肺气肿、肺大疱、重度肺功能受损，重度营养不良，病情较为复杂，手术风险较大。患者辗转全国多地求医被告知无法手术，建议内科保守行放化疗等治疗。

图1：患者重度肺功能受损

评估后可以手术，但手术难度很大

2023年5月6日，经外院胸外科医师推荐，患者到华西医院胸外科胡杨副教授处就诊。通常来说，这类患者可以选择直接手术切除肿瘤，或先进行新辅助治疗（放疗、化疗、免疫治疗），再手术切除肿瘤。

新辅助治疗后再进行手术的方案，有助于提高长期生存率，但该患者一般情况差，肺部慢支炎感染一直无法得到有效控制，如果使用新辅助治疗，其副作用会使身体情况继续变差，免疫功能及心肺功能进一步下降，使手术切除根治肿瘤变得更加不可能。胡杨副教授团队进一步评估肿瘤情况后认为，虽然目前患者病情复杂、一般情况差，但仍然存在直接通过手术切除肿瘤的机会，只不过手术难度很大，主要体现在以下四个方面：

1.既往慢支炎病史。肺功能重度受损且痰多，仅能爬一层楼，完全无法耐受常规经胸手术。

2.既往肺叶切除病史。胸腔和纵隔粘连，增加手术创伤和难度。

3.既往胃大部切除病史。患者无法使用常用的胃来替代食管，只能考虑使用空肠或结肠来替代食管，增加手术难度和创伤。

4.食管肿瘤巨大。肿瘤约4.5*4cm，加之患者重度营养不良，手术难度和风险显著增加。

传统经胸手术or充气纵隔镜食管癌切除术

就手术方案而言，有传统经胸开腹手术和充气纵隔镜食管癌切除术两种选择。

1.传统经胸开腹手术

通过经胸开腹切除下段食管癌，残胃切除，空肠替代食管，胸内吻合。优点：只需要两次吻合，手术时间稍短。缺点：经胸手术对肺功能要求高、影响大。

2.充气纵隔镜食管癌切除术

通过充气纵隔镜游离食管，结肠替代食管经胸骨后上提，在颈部进行吻合。优点：不经胸手术，对肺功能影响小。缺点：使用结肠替代食管需要3-4次吻合，手术时间较长。

胡杨副教授团队综合评估认为，患者肺功能太差，完全无法耐受经胸手术，故只能选择第二种手术方案，实施充气纵隔镜食管癌切除术。使用充气纵隔镜游离食管，既可以回避患者肺功能差和胸部手术史的问题，还可以将二氧化碳注入纵隔（充气），扩大手术视野，使组织更加疏松，让不可能的手术变成了可能。

制定个体化治疗方案，手术成功顺利出院

由于患者自身情况，为该患者实施充气纵隔镜食管癌切除术，不能用胃代替食管，需要用空肠或者结肠代替食管。

患者空肠可能因血管弓长短的限制，不能提到颈部和食管残端做吻合，就需要进行食管外科最为复杂的手术之一——用结肠替代食管。该患者身体条件较差，也对手术技术和围术期处理提出了更高的要求。为此，食管癌多学科团队为患者制定了个体化的治疗方案，保证手术顺利进行。

围绕术前准备，胡杨副教授团队联合临床营养科通过肠内和肠外营养双通道加强营养支持，改善患者营养状况；联合康复医学中心做呼吸、咳嗽、咳痰锻炼，并给予患者雾化祛痰抗感染治疗；同时，纤支镜吸痰行深部痰培养，明确敏感细菌，为术后预防感染做好准备。

7月10日，经过充分的术前讨论制定周密的手术计划，胡杨副教授团队为患者行全麻下“充气纵隔镜联合开腹食管癌切除、结肠代食管胸骨后颈部吻合术、淋巴结清扫术、胸导管结扎术、双侧颈部淋巴结清扫术、肠粘连松解术、空肠造瘘术”，手术耗时7小时。

术中，发现患者空肠由于术后粘连出现狭窄，为确保消化道的通畅，团队切除了狭窄的空肠重新进行吻合，加上结肠-结肠吻合、食管-结肠吻合、结肠-空肠吻合，一共进行了4个消化道吻合。

术后，在保证足够能量摄入情况下严格控制液体出入量，避免肺水肿及感染。胸外科护理团队和康复医学中心团队，指导患者积极进行咳嗽、咳痰、吹气肺功能锻炼，同时麻醉镇痛组给予硬膜外镇痛泵，为患者肺功能锻炼提供镇痛保证。

图2：患者术后一个月复查

经多学科团队精心管理及患者积极配合，患者逐步恢复正常进食，术后23天顺利出院。术后复查显示，患者消化道重建恢复良好，肺功能也有较大改善，每日可步行一万步。

此次手术中，华西团队还首次将“H吻合”应用于食管-结肠吻合。“H吻合”是胡杨副教授研发的针对食管-胃吻合的手术方案，具有吻合口瘘发生率低、术后返流发生率低的特点。该吻合方式已在川内乃至全国各大中心得到较好的推广。

纵隔镜颈部操作华西模式

充气纵隔镜食管癌切除术扩大了心肺功能差、结核性胸膜炎或胸膜闭锁患者的手术适应征，有望拯救更多复杂食管癌患者，提高患者长期生存期。与其他入路的食管癌手术相比，充气纵隔镜食管癌切除术具有术后疼痛轻、心肺并发症概率较小的优点，为重度肺功能受损等无法进行常规经胸手术治疗的食管癌患者提供了新的治疗机会。

但纵隔镜食管癌切除因为操作难度大，对手术操作者的要求较高，胡杨副教授团队创立的纵隔镜颈部操作华西模式大大降低了手术难度，缩短了手术时间，降低了围术期风险。

图3：纵隔镜颈部操作华西模式颈部切口

该模式首创颈部“1.5”切口，即一个切口+一个5mm穿刺鞘拉钩入路，使得纵隔镜食管手术的操作变得更简单，在游离食管、保护喉返神经及彻底清扫各站淋巴结都有明显的优势，目前在全国各大胸外科中心得到了较好的应用。

华西医院胸外科

面对各种复杂困难食管癌，胸外科在综合治疗方面积累了丰富的手术及围手术期管理经验，特别是纵隔镜食管癌切除术式在国际国内都处于领先地位。

截至目前，已完成两百余例充气纵隔镜食管癌切除术，根据术后随访反馈，患者预后较好，术后疼痛大大缓解，常见的术后吻合口狭窄、吻合口瘘及进食后反流等并发症得到很好的控制，在低并发症的基础上华西胸外中心同时能让食管手术后的患者做到早期进正常饮食后出院，为患者带来更好的治疗体验。