The Intelligent Failure that Led to the Discovery of Psychological Safety

编译自：ByAmy C. Edmondson，Behavioral science. October 4, 2023 图片来自网络

我呆呆地坐在那里，目瞪口呆地盯着电脑屏幕，屏幕上赫然显示着我的研究假设没有得到支持。我的第一个想法是：我怎么能向我的主管和领导这项研究的医生承认我的错误呢？

我花了数百个小时编制调查表，参加每两周一次的研究会议，与医生和护士一起追踪附近两家医院的用药错误，并定期在护理人员报告重大差错后骑上自行车赶往医院，与当事人面谈以找出差错的根本原因。我受托负责医疗差错数据，并获准让数百名忙碌的医生和护士填写我的调查问卷。我为占用了他们的宝贵时间感到内疚，也为自己的失败感到羞愧。

卢西恩·利普（Lucian Leape）博士是我必须与之讨论这次失败的人之一，他是一名儿外科医生，在职业生涯的后期，他将自己的专业注意力转移到了医疗差错的研究上。这项大型研究的一个研究目标很简单：测量医院的用药错误率。

当时，人们对错误发生的频率知之甚少，卢西恩和他的同事们获得了美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）的资助，希望能够找出答案。航空领域的一些研究表明，驾驶舱内更好的团队合作意味着更安全的飞行，受此启发，卢西恩提出了一个问题：医院里是否也存在同样的情况？

给卢西恩带来灵感的航空研究并不是要研究团队合作，而是要研究驾驶舱内的疲劳问题。这是另一个失败的假设。美国国家航空航天局（NASA）的一个研究小组在人为因素专家H.克莱顿·福西（H.Clayton Foushee）的带领下进行了一项实验，测试疲劳对出错率的影响。

他们有20个两人小组，其中10组被分配到 “当值末期（postduty）”或 “疲劳”状态。这些小组在模拟器中“飞行”，就像在他们工作的短途航空公司中飞行三天的最后一段一样。疲劳团队已经进行了三次每天8-10小时的轮班飞行。这些轮班至少包括五次起降，有时多达八次。其他10个小组（“当值初期（pre-duty）”、休息良好的状态）则在至少两天休息后在模拟器上飞行。对他们来说，模拟器飞行就像是三天轮班中的第一个段飞行。

福西惊讶地发现，刚刚一起飞行了几天的团队（疲劳团队）比休息良好的团队表现更好。不出所料，疲劳的个体比休息好的个体犯了更多的错误，但由于他们在多次飞行中一起工作了很长时间，他们作为团队犯的错误更少。显然，他们能够很好地合作，在整个飞行过程中发现并纠正彼此的错误，避免了严重事故的发生。疲劳的飞行员在一起工作了几天后，基本上都变成了优秀的团队。相比之下，休息充足的飞行员由于彼此不熟悉，团队合作就没有那么好了。

疲劳的个体比休息好的个体犯了更多的错误，但由于他们在多次飞行中一起工作了很长时间，他们作为团队犯的错误更少。The fatigued individuals made more errors than their well-rested counterparts, but because they had spent time working together through multiple flights, they’d made fewer errors as teams.

这一关于驾驶舱团队合作重要性的惊人发现，推动了一场名为机组人员资源管理的客运航空旅行革命，这在一定程度上确保了当今客运航空旅行如此的安全。这项令人印象深刻的工作就是我所说的众多失败学的例子之一。

对驾驶舱机组人员的研究在20世纪80年代蓬勃发展，其中包括哈佛大学心理学教授J. 理查德·哈克曼（J. Richard Hackman）的工作，他研究了民用和军用飞机上飞行员、副驾驶和领航员之间的相互作用，以了解高效团队的共同点。他对驾驶舱机组人员的研究引起了卢西恩·利普的注意。卢西恩认为驾驶舱机组人员的高风险工作与医院临床医生的工作相似，于是他拿起电话，询问理查德是否愿意为他的用药错误研究提供帮助。由于没有时间参与这个项目，理查德建议让我这个他的博士生代替他工作。就这样，我发现自己趴在研究结果上，焦虑不安。

我希望在航空研究的基础上，为团队效率文献再增加一个小发现。研究问题很简单：医院中更好的团队合作是否会减少差错？我的想法是在这一新的背景下复制航空方面的研究成果。如果这不是一个重大发现，那又怎么样呢？作为一名新入学的研究生，我并不想让世界为之震惊，而只是为了满足课程要求。简单、不出人意料就好。

一个由护士组成的小组将在医院的病房里从事为期六个月的跟踪错误率的艰苦工作，每周与医生和护士交谈数次，并查看病人的病历。我所要做的就是在六个月研究的第一个月，在这些病房分发一份调查问卷，以衡量团队合作情况。然后，我必须耐心等待错误数据的收集，这样我就可以比较两组数据——将我的团队措施与整个六个月收集到的错误数据联系起来。我发放的调查问卷有 55% 被收回，数据显示各团队之间存在很大差异。一些团队似乎比其他团队更高效。到目前为止还不错。

这些差异是否能预测不同团队犯错的倾向呢？

乍一看，一切都很好。我一眼就看到了错误率和团队效率之间的相关性，更妙的是，这种相关性在统计学上意义重大。对于那些没有学过统计课程的人来说，这让我很放心。

理查德·哈克曼（J. Richard Hackman）理查德·哈克曼，团队心理学先驱

数据与我的预测正好相反。优秀团队的错误率似乎更高，而不是更低。我的焦虑加剧了，有一种不祥的感觉。

The data were saying the opposite of what I’d predicted. Better teams appeared to have higher, not lower, error rates. My anxiety intensified, bringing a sinking feeling in my stomach.

但后来我仔细观察了一下！我靠近电脑屏幕，却发现相关性的方向是错误的。数据与我的预测正好相反。优秀团队的错误率似乎更高，而不是更低。我的焦虑加剧了，有一种不详的感觉。

虽然我还不知道，我这个不再简单的研究项目出现了智慧型失败，而这个失败将带来一个意想不到的发现。

那天在威廉-詹姆斯大厅，我盯着老式 Mac 屏幕上显示的失败结论，努力让自己思路清晰，把焦虑压在一边，因为我想象着自己这个卑微的研究生将不得不告诉尊敬的理查德·哈克曼我错了，航空业的结果在医疗保健领域并不成立。也许，这种焦虑迫使我深入思考。重新思考我的结果可能意味着什么。

更好的团队真的会犯更多错误吗？我想，医生和护士之间是需要进行沟通的，这样才能在这项长期复杂和个性化的工作中提供无差错的医疗照护。这些临床医生需要寻求帮助，反复检查剂量，对彼此的行为提出疑虑。他们必须随时进行协调。良好的团队合作（我并不怀疑我的调查数据的真实性）会导致更多的错误，这说不通。

为什么更好的团队会有更高的错误率呢？

如果这些团队创造了更好的工作环境呢？如果他们营造了一种开放的氛围，让人们觉得能够畅所欲言呢？如果这种环境让人们更容易开诚布公地谈论错误呢？

人非圣贤，孰能无过。错误总会发生，唯一真正的问题是我们是否能发现、承认并改正错误。我突然意识到，也许优秀的团队不会犯更多的错误，或许是他们会报告更多的错误。他们逆流而上，反对将错误视为无能的普遍观点，这种观点导致人们到处隐瞒错误（或否认对错误的责任）。这阻碍了对错误的系统分析，而系统分析可以让我们从错误中吸取教训。这一顿悟最终引导我发现了心理安全，以及它在当今世界中的重要性。

错误总会发生，唯一真正的问题是我们是否能发现、承认并改正错误。我突然意识到，也许优秀的团队不会犯更多的错误，或许是他们会报告更多的错误。

Mistakes happen—the only real question is whether we catch, admit, and correct them. Maybe the good teams, I suddenly thought, don’t make more mistakes, maybe they report more.

有了这种顿悟还远远不够。当我把这个想法告诉卢西恩·利普时，他起初非常怀疑。我是团队中的新手。其他人都拥有医学或护理学位，对病人医疗照护有着我永远达不到的深刻理解。面对他的无理不解，我的失败感更加强烈。在那些充满焦虑的时刻，卢西恩让我知道自己是多么无知，这是可以理解的。我是在暗示各小组的报告存在偏差，这实际上是在质疑整个研究的主要目的——为医院医疗照护的实际错误率提供一个良好的估算。不过，他的怀疑也是一种礼物。它迫使我加倍努力，思考还有哪些数据可以支持我对失败结果的（新的、仍然不可靠的）解释。

我想到了两个问题。首先，由于整个研究的重点是错误，所以当我编制团队调查表，使其措辞适合医院工作时，我增加了一个新条目：“如果你在本单位犯了错误，不会被追究”。幸运的是，该条目与检测到的错误率相关；越多的人相信犯错不会被追究责任，他们所在单位检测到的错误率就越高！这会是巧合吗？我不这么认为。后来的研究表明，这一项对人们是否会在团队中畅所欲言具有显著的预测作用。这与其他几项辅助统计分析完全符合我的新假设。当人们认为错误会对他们不利时，他们就不愿意报告错误。当然，我自己也有这种感觉！

其次，我想客观地了解一下，尽管同属医疗系统，但这些工作小组的工作环境是否存在明显差异。但我自己做不到：我倾向于找到这种差异。

理查德·哈克曼不像卢西恩·利普那样一开始就持怀疑的态度，他立刻就意识到了我的新论点的合理性。在理查德的支持下，我聘请了一名研究助理安迪·莫林斯基（Andy Molinsky），让他不带任何成见地仔细研究每个工作小组。安迪不知道哪个小组的错误更多，也不知道哪个小组在团队调查中得分更高。他也不知道我的新假设。用研究术语来说，他是双盲的。安迪在每个科室观察了几天，静静地观察人们是如何互动的，并在休息时间采访护士和医生，以进一步了解工作环境以及不同科室的工作环境有何不同。

安迪报告说，作为工作场所，研究中的医院单位显得千差万别。在一些单位，人们公开谈论错误。安迪引用护士们的话说，“一定程度的错误是会发生的”，因此“非惩罚性的环境”对良好的病人医疗护理至关重要。在其他单位，似乎几乎不可能公开谈论错误。护士们解释说，犯错意味着“你会有麻烦”，或者你会被“审判”。她们报告说，如果有事情出错，她们会感到被贬低，“就像我是一个两岁的孩子”。他的报告让我如沐春风。这正是我怀疑可能存在的工作环境差异。

我的灵光一现就是：更好的团队可能不会犯更多的错误，但他们更善于讨论错误。

My eureka moment was this: better teams probably don’t make more mistakes, but they are more able to discuss mistakes.

但是，这些环境差异与医学研究人员煞费苦心收集的错误率是否相关呢？一句话，的确相关。我让安迪把他研究过的团队从最开放到最不开放排序，他用这个词来解释他的观察结果。

令人惊讶的是，他的排序清单与检测到的错误率几乎完全相关。这意味着该研究的错误率测量方法存在缺陷：当人们感到无法揭示错误时，许多错误就会被隐藏起来。综合这些辅助分析，我对这一意外发现的解释很可能是正确的。我的灵光一现就是：更好的团队可能不会犯更多的错误，但他们更善于讨论错误。

后来，我用“心理安全”一词来概括工作环境中的这种差异，并开发了一套调查项目来衡量这种差异，从而催生了组织行为学的一个研究子领域。如今，从教育、商业到医学等领域的一千多篇研究论文都表明，心理安全感较高的团队和组织表现更好，倦怠感更低，在医学领域，患者死亡率甚至更低。为什么会出现这种情况呢？

因为心理安全有助于人们在瞬息万变、相互依存的世界中承担追求卓越表现时所需的人际风险。当人们在心理安全的环境中工作时，他们知道问题是可以提出的，想法是受欢迎的，错误和失败是可以讨论的。在这样的环境中，人们可以专注于工作，而不必纠结于别人对自己的看法。他们知道，犯错不会对自己的声誉造成致命打击。

当人们在心理安全的环境中工作时，他们知道问题是可以提出的，想法是受欢迎的，错误和失败是可以讨论的。

When people work in psychologically safe contexts, they know that questions are appreciated, ideas are welcome, and errors and failure are discussable.

如今，我毫不怀疑，我没能为指导我第一项研究的简单研究假设找到支持，这是我研究生涯中发生的最好的事情。当然，当时的感觉并非如此。我觉得很尴尬，害怕同事们不会把我留在研究团队里。我的思绪蔓延到了从研究生院退学后的下一步打算。这种无益的反应说明了为什么我们每个人都必须学会深呼吸、重新思考并重新假设。

心理安全在失败学中发挥着强大的作用。它允许人们在遇到困难时寻求帮助，这有助于消除可预防的失败。它能帮助人们报告错误，从而及时发现并纠正错误，避免更糟糕的结果；它还能让人们以深思熟虑的方式进行实验，从而找到新的发现。

Amy C. Edmondson

Amy C. Edmondson is the Novartis Professor of Leadership and Management at the Harvard Business School, a chair established to support the study of human interactions that lead to the creation of successful enterprises that contribute to the betterment of society. She is the author of a number of books, including, most recently, Right Kind of Wrong.

【原文】

https://behavioralscientist.org/the-intelligent-failure-that-led-to-the-discovery-of-psychological-safety/

翻译：何罗兰 重庆护理职业学院公共基础教研室

审校：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院