如何平衡医生诊疗和患者家属的选择权？

前几天会诊，去老年科帮一位95岁高龄老人做颈内静脉穿刺置管。

说句心里话，当看到电子病历上密密麻麻的病史描述和一连串疾病诊断，就让人倍感压力。

患者将近百岁高龄不说，关键意识不清，长期卧床，无法正常交流。诊断:脑出血后遗症、坠积性肺炎、低蛋白性营养不良、阵发性心房颤动、重度贫血、心功能不全、肾功能不全、肝功能不全、糖尿病。

每次遇到这样的床边深静脉穿刺会诊，真的让人不知道说什么好，风险实在是太高了。

我心里默默开始抱怨发会诊单的老年科医生，患者这么大年纪了 ，风险如此之大，穿什么深静脉呢？这不是没事找事吗?拿麻醉医生当什么呢?

医院所有病区，遇到风险最高的病人，没有人愿意干的事，都找麻醉医生。如果出了事，最后还是麻醉医生倒霉，真拿麻醉医生当垫背的了。

可抱怨规抱怨，收到会诊，哪怕心里有一万个不愿意，还是必须去会诊，这是医生的职责所在。

到了病房，看到老人因为营养不良，长期卧床不活动，全身有些浮肿，面色口唇苍白，蜷缩着身子侧躺在床上，显得格外瘦小，楚楚可怜。

一位护工阿姨守在身边，没有亲人陪护。跟护工交流得知，老人有五个子女，四个儿子一个女儿，都受过一定教育，家庭经济条件都很不错。

老人是事业单位退休，一个月退休工资将近2万。可自从三年前脑出血手术后恢复欠佳，就一直卧病在床，意识不清，身体状况越来越差，平时住在养老院，子女也很少去看望。

去年下半年开始，老人无法正常进食，健康状况更是每况愈下，每隔两个月就要从养老院转到医院老年科来住院一次，每次住半个月到一个月，需要深静脉置管输液治疗。

因为老人外周静脉全部塌陷，皮肤水肿，不好穿刺。颈内静脉一次比一次难置管，血液循环不好，加上长期卧床，特别容易感染和形成血栓。

正常深静脉穿刺都是需要头低位有利于静脉充盈，而老人每次都是强迫头高位，无法配合，只能由护士和护工帮忙按着头部和双手，不能乱动，这给穿刺造成极大的挑战。

经过40分钟的反复努力，总算颈内静脉置管成功了。我跟老人的管床医生和护士建议，让其告诉老人子女，老人家需要长期反复住院，最好给老人置入个输液港，这样以后输液治疗就方便多了。

颈内静脉置管只能维持14天，每住院一次还要换一次管子，老人家痛苦不说，反复穿刺置管越来越困难，风险也越来越大。

而输液港有效期可以维持15-20年。不需要反复穿刺，风险明显比颈内静脉反复穿刺置管小很多。

谁知，管床护士告诉我，医生早跟患者家属详细沟通和解释过了，可是没有用。

老人五个子女坚决不同意，原因是输液港需要4000元左右，有将近1000元材料费不在报销范围之内，需要家属自费。深静脉穿刺置管一次才300元不到，而且可以全部报销，不需要自费一分钱。

至于反复穿刺，老人痛苦及风险，他们不考虑，因为他们认为那是医护人员的本职工作。

五个子女每次把老人从养老院转到医院后，只有一个人签字时才来，其它时间从来不来医院看望，都是护工照顾。

子女并且告诉病区医护人员，自费材料和药物，一分钱都不允许用，否则，由医护人员自己负责。

另一边，老人稍微有点问题就找医护人员大闹，好几个护工都被骂哭了，整个病区没有一个护工愿意护理老人，因为老人子女很自私，非常挑剔， 很难沟通，一分钱不愿意花不说，一心只想着给别人找麻烦，从来不在自身寻找原因。

听到这里，我一时语塞，真不知道该说什么好。是我一开始误解老年病区医生了，原来选择床边深静脉置管并非他们的本意，他们也是无奈之举 。

遇到如此患者家属，医护人员又能怎么样呢？他们唯一能做的就是选择默默接受，尽自己所能保障患者的生命安全，最大努力延长患者的生命。

唉！有时候想想实在是可悲，明明有损伤更小，更适合患者的治疗方案，可是不能选，一切治疗只能听患者家属的，这是医者的无耐，更是医者的悲哀！

相信医护人员都矢志于为患者做出正确的、最优的选择，但握有选择权的患者家属有时候并不是这么想。

虽然我穿上这身白大褂十几年了，见过形形色色的患者家属，但这位老人的子女还是再一次刷新了我对人性的认知。输液港自费也就 1000 元左右，五个子女平均一人就出 200 元，随便外面一顿饭钱而已。

如果说经济条件差就算了，关键子女家里经济条件都不错。更何况老人还有每个月将近2万元的退休工资呢，除去护工工资以外，还剩余一万元，难道就不能拿老人自己的工资给老人放一个输液港吗？非要每次反复颈内静脉穿刺置管，致老人的风险和痛苦于不顾，实在不行选择做一个PICC也行呀（有效期1年）。

我想不明白，世界上怎么有如此子女。只可惜老人意识不清，自己的钱也不能自己做主。

悲哉！悲哉！子女生病，父母往往都是不顾一切救治子女，甚至大多数父母愿意把自己的器官给子女，可子女呢？

在我们的传统观念里，都提倡百善孝为先，提倡尊老爱幼，老一辈都说多子多福，都说养儿为防老，可真正遇到老人家这样的子女们，福从何来？又怎么能防老?想想，也是老人的悲哀，辛苦怀胎十月，忍受分娩剧痛不说，含辛茹苦把五个子女扶养成人，供他们吃喝，供他们上学，毕业后又帮他们找工作，退休后还要帮他们带孩子，帮他们操劳家务。

忙忙碌碌一辈子，大多数时间和精力都为了儿女奔波。可当自己躺在病床上时，子女们的所作所为竟如此让老人失望，让人心寒。

俗话说「久病床前无孝子」，这话一点儿不假，但在子女家庭经济条件尚不错的情况下，为了省1000元，这样对待母亲，难道良心就不会受到谴责吗？花着母亲的退休工资，怎么就那么心安理得呢?就不怕将来有一天自己老了躺在病床上动不了，子女像他们对待母亲一样的对待他们吗？

人在做，天在看，凡事都不能太过分。如果真正到了自己老的那一天，子女不管不顾，会不会良心发现，悔不当初。只可惜，到那时候，可能为时已晚。

这位老人子女的所作所为让我不禁想起去年做过的一位百岁老人的股骨头置换手术，与之形成强烈反差。

同样都是接近百岁老人，同样都有很多子女。可另一位百岁老人在世的九个子女对待母亲的态度与这位老人的五个子女却截然相反。

另一位百岁老人是地道的农民出身，没有一分钱退休工资，更没有养老保险。几个子女家庭经济条件也都很一般 ，属于非常普通的工薪阶层。

可老人的所有子女对老人一个比一个好，一个比一个孝顺，言谈举止等细节处处都能让医护人员真真切切的感受到他们对母亲特别的在乎。

手术前前后后都争抢着照顾母亲，从住院到出院始终如一。从来没有因为治疗费用兄妹之间发生过争论。也正是因为那位百岁老人子女们的默契配合和细心照料，老人手术后恢复很好，很快出院回家休养了。

同样都是高龄老人，同样都是生病住院。为什么经济条件好的一方子女没有一个人愿意为母亲多花一分钱哪怕减少一丁点痛苦?而经济条件差的一方子女却一心只想着怎么能将母亲的病痛降到最低，从不考虑治疗费用？

也许真正的孝顺与身份、地位和受教育程度无关。孝顺与金钱也没有必然关系，真正的孝顺可能是与生俱来的，与家风和人性有很大关系。

回到关键问题，当有损伤更小，更适合患者的治疗方案时，如果平衡医生的诊疗和患者家属的选择权？

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作者 | 柳叶刀 

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