我做过最成功的一台手术

如果从跨入医学院校那一刻算起，我从医已有三十个年头。

三十年来，我先后去过六家医院，也出国学习过，参与过上万台手术，自己主刀过两千余台手术。创伤大的，有做完手术后一地都铺满血纱布的；创伤小的，有做完肠癌根治术后肚子上看不到一点疤的。 

但是，回想起来，如果非要说最成功的一台手术，我觉得当属这一台。 

我曾经收治过一例极低位的直肠癌病人，肿瘤不小，距离肛缘只有2.5 cm。患者为中老年女性，对生活质量要求高，强烈要求保肛。 

入院后，术前各种检查提示肿瘤T分期相对较早，也没有发现明显的淋巴结肿大，可以考虑直接做手术；而且肛门外括约肌未受侵，具备经括约肌间切除（ISR）行极限保肛手术的条件。 

患者的渴望就是医生追求的目标！

(腹腔镜直肠癌NOSES术后1年腹壁图片) 

既然肿瘤情况允许，患者本人和家属也有强烈的愿望，我们就尽最大努力尽量达成他们的愿望。在该种情况下，我们为患者施行了ISR手术，保留了肛门。 

ISR手术，是目前公认的极低位直肠癌进行极限保肛的最主要术式，但是由于手术难度大，掌握这项技术并常规开展该种手术的医生并不多；而且，由于施行乙状结肠-肛管的极低位吻合，术后发生吻合口漏的风险极高，绝大多数情况下都需要常规进行预防性肠造口，术后半年，吻合口愈合后再进行二期的肠造口还纳手术。 

遗憾的是，由于施行这种手术的患者肿瘤位置本来极低，而且肿瘤切除后肠道重建的吻合口又邻近肛缘，即使进行了预防性肠造口，术后因为吻合口漏、吻合口狭窄，肿瘤复发、肛门失禁等各种原因，文献报道，高达37%的患者无法还纳肠造口，需要终身改道。 幸运的是，该患者虽然是乙状结肠-肛管手工吻合，但是吻合口非常通畅，也没有发生吻合口漏；而且，定期复查也没有发现明确的肿瘤复发、转移。(随访结果出来了，看到那刺眼的两个字，外科医生陷入了沉思……) 术后半年的时候，病人返院要求做手术还纳肠造口。所有检查包括CT、肠镜等没有发现明显异常，但是我在给病人做直肠指检的时候，发现吻合口前壁有一处指尖大小的凹陷，怀疑存在吻合口的局部愈合不良。 

我当时给病人建议，肠造口还纳暂时不太适合，因为如果确实存在吻合口的局部愈合不良，一旦还纳肠造口，在大便的反复刺激之下，极有可能出现吻合口漏；而女病人一旦出现吻合口漏，极有可能继之出现直肠阴道瘘。 直肠阴道瘘是什么概念？通俗地讲，就是大便会经直肠和阴道的瘘口从阴道排出来！ 

 直肠阴道瘘对女性病人伤害性大，侮辱性更强！ 我诊治过太多这样的病人，最多见的是宫颈癌病人，放疗后或肿瘤复发后，直肠和阴道直接贯通，大便经瘘口从阴道排出，像坏了开关的自来水龙头，一天到晚没日没夜地流，病人即使24小时不分昼夜的坐盆、清洗，还是无法保持局部的干净。 

由于持续的大便刺激，继发无法控制的阴道感染、会阴感染，让患者苦不堪言；而且，由于阴道的大便川流不息，患者下身散发出浓烈的异味，让患者丧失了做女人的尊严——不敢下床，不敢揭铺盖，更不敢参加社交！ 

 直肠阴道瘘的病人，如果是肿瘤复发所致，绝大多数人到最后都会落个家庭破碎的结局，更有甚者，不仅丈夫嫌弃，子女也嫌弃，连病人自己都嫌弃自己！ （当爱成为负担时，你会不会断舍离？（胃肠外科大夫眼中的妇科肿瘤患者））   

如果是良性疾病导致的直肠阴道瘘，尚有办法进行纠正，主要措施是做一次更大的手术，例如Bacon手术，或Bacon手术的同时再次行肠造口，后期直肠阴道瘘口愈合后再还纳肠造口。 

这种处理虽然能改善直肠阴道瘘的结局，但是患者付出的代价也相当惨重，前后不仅要经历多次手术的打击，肚子上也会被切割得像地图一样。  

(南京某知名教授朋友圈，手术图片已作虚化处理) 

考虑到该患者还纳肠造口后巨大的吻合口漏风险和之后非常棘手的一系列问题，我给病人两个建议：一是继续等待，观察，但是考虑到患者初次手术后已经等待、观察了半年，极有可能再观察半年、一年、甚至两年还是这种状态；二是采取一种更积极的手段，做一次创伤相对小的经肛探查手术，如果吻合口局部有薄弱或缺损就进行修补，这样吻合口愈合的可能性就可以极大提高。手术创伤不大，但是可以极大降低吻合口漏的风险。因为，一旦还纳了肠造口，出现了吻合口漏或直肠阴道瘘，在局部有炎症和瘢痕的情况下再进行修补，就很难成功，很多病人即使再次进行肠造口，局部依然长期愈合不好。 患者和家属听说暂时不还纳肠造口，还要进行一次探查手术，情绪非常抵触，不依不饶，甚至吵着要去投诉。 

我反复给患者和家属解释，治病做手术不可能什么都顺心遂意按着计划来，极低位直肠癌没有切除肛门进行永久改道已是非常大的成功，目前吻合口没有狭窄、没有明显的吻合口漏，也没有发现肿瘤的复发、转移，还有希望还纳肠造口，预后已是优于很多病人；之所以建议暂时不还纳肠造口，考虑经肛进行探查，加强缝合，修补薄弱区域也是从患者的角度考虑，希望避免更严重的后果。 

很多患者，即使医生再苦口婆心地规劝，他们依然不听不顾，一意孤行。 

临床上碰到很多直肠癌患者，因为有无法保肛的风险，就拒绝手术，选择放、化疗甚至吃中药。我跟他们解释：恶性肿瘤之所以称为癌症，是因为它不是善类，它的特性就是不受控制的生长，放、化疗是有极小部分的病人可以达到缓解，但是绝大多数病人并没有那么幸运，肿瘤暂时潜伏之后，一旦耐药株或变异株出现就会继续生长；一旦肿瘤进展或转移，往往就意味着失去了根治性手术的机会。肠道肿瘤的特殊之处在于，肿瘤长大后会堵塞肠管引起肠梗阻。肠道梗阻，大便无法排出，病人心、肺等其他重要脏器功能又尚且可以代偿，生命可以延续，但是由于持续的腹胀又非常的痛苦，为了求生，几乎所有病人，即使那些当初信誓旦旦地坚决拒绝手术的病人，都会再次央求医生手术。但是，到那个时候，由于肿瘤进展或转移，已无法切除病灶，只能进行单纯的改道。 

这样的话，遇到那些尚有手术机会却放弃手术的病人和家属我都会反反复复地说好几遍，因为我不愿看到他们自己把自己逼入绝境后再来后悔！ 

投资失利后悔时尚有希望东山再起，但是医疗决策失误后悔时往往意味着已来到生命的尽头！ 

遗憾的是，很多病人和家属把医生苦口婆心的规劝当成了耳旁风，甚至误解了我们的苦心——我们看重患者的生命，他们却以为我们看中了家属的钱包！ 

好在该患者和家属最终听进了我们的建议，同意进行经肛吻合口探查手术。而手术探查的结果一如我们之前直肠指检的发现，吻合口很光滑，肠壁粘膜和粘膜下层都是完整的，但是深部的肌层局部有薄弱。 

肌层是人体脏器中承受张力最重要的结构，肌层薄弱或缺损发生在血管就会形成“瘤”，发生在腹壁就会形成“疝”，发生在肠道就会形成“漏”。 

幸运的是，我们及时发现了该患者吻合口存在的隐患，并积极进行了修补，手术创伤不大，半个小时就结束手术，也几乎没有出血，术后两三天患者就出院回家。 

三个月后，检查吻合口愈合良好，我们为患者施行了肠造口还纳手术。又过了半年，患者排便和控便已接近正常人的水平。病人和家属感激之余，专程过来给我们赠送了锦旗。 

这例病人的经肛探查手术在我所经历的成千上万台手术中被我誉为“最成功”的一次手术，不在于手术本身，而在于手术决策！

(腹腔巨大肉瘤多次术后复发再次切除手术中图片) 

如果单从手术大小来讲，这样的经肛修补手术与我做过的那些什么脏器都切除的手术相比，连号都排不上；但是，从手术效果上讲，它却是巨大的，深远的！它的意义在于以一次创伤相对较小的手术，避免了一起严重并发症和一系列严重后果的发生！ 

上医治未病，中医治欲病，下医治已病！ 

什么出血都能止的外科医生水平高，什么并发症都能处理的外科医生很厉害，肿瘤复发、转移后什么都能切的外科医生大家也很羡慕；但是，真正厉害的医生应该是发现有出血隐患及时预防的医生，是发现有并发症风险及时处理的医生，是发现肿瘤有复发、转移苗头之时及时消弭的医生！ 治不如防，这句话不仅适用于普通人，也应该镌刻到我们所有医生的骨髓里！